不孕患者病情必填表（对医生掌握您的病情十分重要）

1. 您的年龄多大，您是哪一年结婚的，包括初婚和再婚 成都市锦江区妇幼保健院生殖中心王小飞

2. 详细的孕产史，包括 人流 情况，自然流产情况、顺产情况、胚胎停育情况，引产情况、现有子女情况

3. 子宫输卵管造影结果 / 输卵管通液结果

4. 腹腔镜手术检查和治疗情况，如有无盆腔粘连， 子宫内膜异位症

5. 宫腔镜检查和治疗情况，如内膜息肉、宫腔粘连

6. 既往检查结果及既往治疗情况

7. 既往手术史

8. 有无结核病史及其它较为严重疾病在患

9. 月经情况，包括十几岁来的月经，月经几天能够干净，多长时间来一次， 月经量多 还是少，有没有痛经

10. 家族有没有遗传病

11. 您的身高和体重是多少

12. 男方精液检查情况，若没有精子是否做过睾丸穿刺