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谈谈肠梗阻 (转载)

艾星子.艾里
艾星子.艾里主任医师 教授上海市第一妇婴保健院 妇科

顺利的手术没有并发症才是完美的,今晨昨天出院的一位全切患者据说夜里肠梗阻再次入院,今天已经排便趋于稳定,但我内心还是很难受的,因为各种原因吧....很久以前有个大学同学巧囊术后肠梗阻二次开刀过,也有过几个病人术后肠梗阻,有炎性肠梗阻几例,还写过文章的,今天再找了一些资料回顾复习一下吧:

(一)肠梗阻是什么?
  所谓梗阻,就是不通啦。消化道简单的可把它当成家里的下水管道,有些东西没有顺畅的排下去,堵在了某个地方。我们的消化道还不完全等同于下水管道,它还有伸缩性,不通了以后,在不通地方的上游会不断积聚更多的食物和消化液,肠管就不断的扩张,从而引起肠管不断的强烈蠕动,导致腹痛,腹胀;与此同时,还启动了机体保护机制,诱发恶心呕吐,尽量减少梗阻上游的内容物。


  (二)导致肠梗阻的原因是什么?
  常见肠梗阻的原因主要有三大方面,粪石积聚、肠粘连、胃肠道或毗邻器官来源的占位。粪石积聚引起的肠梗阻,多见于老年人,长期便秘的人群。大便长时间积聚在肠管内,水分被重吸收,大便干结,排便费力,惧怕排便,导致大便进一步干结,形成粪石,把这个重要的通道堵塞,而引起梗阻。


肠粘连引起的肠梗阻,大多是由于曾经进行过腹部手术引起的。(腹部手术尤其是胃肠道手术,常见的术后并发症即是肠粘连)
胃肠道或毗邻器官来源的占位,这种原因很容易理解的,腹部长了一个东西,影响了胃肠道内容的通过。可以是息肉,也可以是某些恶性肿瘤。
  (三)出现了什么症状诊断为肠梗阻?
  反复出现的腹部疼痛、腹胀,尤其是阵发性的难以忍受的那种疼痛,有出现恶心呕吐,已经有一段时间没有排便了,或者没有肛门排气了。当然,这些症状因人而异,有些人仅仅表现为腹痛,还有些人已经完善了检查,确诊了肠梗阻,但他/她表示刚刚还排了少量大便。一般出现了这些症状,需要各位病友来医院就诊了。


  (四)肠梗阻为什么要禁食?为什么要插胃管?
  从以上几点不容易看出,肠梗阻是怎么一回事。如果已经考虑为肠梗阻,再进食的话,只会使得梗阻上游的内容物越积越多,腹痛症状更为明显。留置胃管也是基于这样的原因,尽量将梗阻上游的内容物或积气引出来,从而促进肠道再通。


  (五)肠梗阻为什么要静脉点滴那么多的液体?
  我们人体一天需要摄入不少的水,摄入肉类,蛋类,米饭,蔬菜等等。当出现肠梗阻时,这些所有的东西需要改变一下形式,从我们的静脉输注进去。至于补液量,医生会根据人体需要量,计算补液量的。
  (六)肠梗阻严重吗?是不是需要手术治疗?
  大多数的肠梗阻是不严重的,通过禁食,胃肠道减压及补液治疗可以得到缓解,但不能排除有一定比例的患者病情进行性加重。当经过留院观察或住院进行上述治疗后,症状仍不缓解,经过医生评估后不得不进行手术治疗。

(一)病理与临床
1.单纯性小肠梗阻,是小肠梗阻最常见的一种,以粘连性肠梗阻最为常见。小肠肠腔梗阻后,梗阻上方肠腔扩张、充气并积液,而梗阻以下肠曲空虚、萎缩。肠壁吸收气体及液体功能障碍,加之肠腔内细菌分解食物,加重了肠腔内的气体及积液量。若得不到缓解,梗阻以上肠腔内压力进一步增高,肠腔扩张加重,肠壁血运发生障碍可致肠壁坏死、穿孔,引起腹膜炎。主要临床症状表现为腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排便排气。
2.绞窄性肠梗阻是急性肠梗阻的最严重状况,由于急性肠梗阻未及时得到缓解,同时累及肠系膜血管,使肠襻发生血液循环障碍,引起肠坏死,进一步成为闭襻性肠梗阻。小肠扭转、内疝等是常见原因。发生绞窄的肠段静脉回流受阻,血管通透性增高,血液大量渗入肠腔及腹腔内导致体液丢失及电解质紊乱;肠壁缺血、水肿可致肠壁坏死、穿孔引发腹膜炎;绞窄的肠腔内可产生大量细菌,患者吸收其毒素,最终可致全身性中毒反应。主要表现为持续性腹痛伴阵发性加剧,同时可有呕吐、腹胀、无排便排气,压痛性包块及腹膜刺激征。

闭襻性肠梗阻示意图
a.粘连索带所致闭襻;b.肠扭转所致闭襻
3.麻痹性肠梗阻主要表现为腹胀、便秘,无绞痛,腹部膨隆但无肠型,肠鸣音减弱或消失。
(二)影像学表现
影像学检查主要是要解决是否有肠梗阻存在、梗阻的类型、部位及分析梗阻可能的原因。腹部平片是肠梗阻首选的检查方法,一般常规摄取站立位和仰卧位片,若患者不能站立,可侧位水平投照。
1. 单纯性小肠梗阻
(simple small intestinal obstruction)
腹部平片:根据梗阻部位分为高位梗阻(十二指肠及空肠上段)与低位梗阻(空肠下段和回肠)。典型的表现为梗阻近端肠腔积气扩张,立位或水平侧位投照可见多个弓形排列的扩张肠曲和阶梯状、大小不一的气液平面,远端肠腔气体少或消失。

单纯性小肠梗阻X线平片图像
立位片示小肠扩张胀气,有高低不平气液平,呈阶梯状排列。
①阶梯状液面征:单纯性小肠梗阻的X线特征,立位平片表现为梗阻近侧的肠曲积气扩张,呈弓形、拱门形或倒“U”形。弓形肠曲两端的气液平面可处于不同高度,多个气液平面在腹部平行排列呈阶梯状、大小不一。②大跨度长襻:多见于低位梗阻,特别时回肠中下段梗阻的X线征象。在卧位腹部平片上表现为空、回肠积气扩张,充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上,立位片表现为高低不等的液平面。③鱼肋征:是空肠梗阻的重要X线征象,表现为扩大的空肠内见到密集排列的线条状或弧线状皱襞,形似鱼肋骨样,为空肠皱襞在气体衬托下显影之故,位置多在上腹或左上腹部。回肠梗阻则无此征象,梗阻扩张的回肠表现为连贯的均匀透明的肠管,呈腊肠状,其位置多在中下腹,有助于鉴别。
肠梗阻按其梗阻程度分为完全性和不完全性梗阻。完全性肠梗阻,肠内容物不能通过梗阻点,梗阻远端肠道吸收了梗阻前肠腔内的气体及液体,因此梗阻远端肠腔内无明显积气及液平面,结肠内无积气或显示混在粪便中的少许气体影;不完全性肠梗阻,肠腔内容物可部分通过梗阻点,因此梗阻点远端肠腔内可见少量积气及积液,在梗阻点以上肠管扩张程度则较轻,结肠内有较多的气体影。
2. 绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction)
(1)腹部平片:除具有单纯性小肠梗阻征象外,以下征象有助于绞窄性肠梗阻的诊断:
①假肿瘤征:是完全性绞窄性肠梗阻的典型征象,梗阻的肠襻充满液体,在周围充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织肿块影,并非真正的肿瘤,称为假肿瘤征。②咖啡豆征:近端肠管内大量气体及液体进入闭襻肠曲,使闭襻肠曲不断扩大,闭襻肠曲的内壁因水肿而增厚且相互靠拢,并紧贴在一起形成有一条分隔带的透亮影,形如咖啡豆,故称为咖啡豆征。③空回肠换位征:指具有较多黏膜皱襞的空肠位于右下腹,而环形黏膜皱襞较少的回肠位于左上腹,与正常肠管排列正好相反。此征是小肠扭转的可靠征象。
(2)CT表现:随着CT的广泛应用和CT技术的进步,特别是螺旋CT的应用,CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用。CT可实现腹部平片和钡剂灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等,在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要意义。
①肠腔扩张积液:由于肠壁缺血缺氧,肠壁向肠腔内和腹腔内渗液,所以肠腔内充满血性液体,另外,由于肠蠕动消失而使肠腔扩张,绞窄性闭襻肠段在CT表现为肠腔扩张,其内充满液体,该征像占56%~91%。②肠壁增厚、肠壁密度改变、腹水。③肠壁异常强化:缺血性肠壁充血,其典型表现为发生于肠系膜上静脉闭塞,缺血肠壁的充血可以是弥漫性,或首先累及黏膜层或黏膜下层,由于黏膜或黏膜下强化,而周围肠壁水肿或黏膜及浆膜呈高密度,而肌层呈低密度,可以产生典型靶征。肠壁明显增强是一种预后较好的征象,表示肠壁是存活的。全层不增强是则提示预后较差,表示肠壁坏死。④肠系膜血管缆绳征:肠系膜血管充血水肿,表现为扇形缆绳状增粗,边缘毛糙。对诊断肠系膜梗塞具有特征性。⑤旋涡征:肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块,是肠扭转的直接征象。

闭襻性肠梗阻CT图像
闭襻性梗阻呈放射状排列的扩张肠管存在肠壁增厚和肠系膜水肿,表示局部缺血。

绞窄性肠梗阻CT图像
CT平扫示肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转呈旋涡征。

由于多层螺旋CT检查时间短及图像重组技术优势,使其在分析肠梗阻的病因和部位方面得到越来越准确的诊断,根据多层螺旋CT血管成像(CTA)肠系膜血管的分布特点及其主要分支的供血部位可以正确判断肠扭转的部位,为外科医生提供更正确的信息,文献报道,CTA的敏感度为100%,阳性预测值达83.3%。
3. 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)
最常见于急性腹膜炎、腹部手术术后、败血症等各种原因引起交感神经过度兴奋致整个胃肠道动力明显降低或消失所致的肠内容物无法正常运转。卧位平片可见胃、小肠、大肠普遍性扩张、胀气,其中结肠积气较为显著。立位片可见宽窄不等及高低不平的气液平面等。透视下示肠管蠕动明显减弱或消失。

术后早期炎性肠梗阻的诊治
2015-03-24 张师前 张师前
一、术后早期炎性肠梗阻的定义

腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠 梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其它能够 导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。

二、术后早期炎性肠梗阻的病史特点

EPII病人必须有近期腹部手术的病史,据统计,绝大多数病例在手术后1~2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短 期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。由于经治医生对这种疾病缺乏认识,在治疗过程 中沉不住气,同时由于缺乏必要的营养支持手段,在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况,因而把所有的希望都寄托在手术上,导致短期内反复进行外科手 术,试图通过分离粘连的方式解除梗阻,殊不知此时的肠管广泛而严重粘连,高度充血水肿,脆性增大,极易受到损伤,反复的手术不但不能解除梗阻,反而由于肠 管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重,造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠瘘。因此,正确认识EPII有助于确定治疗方案,避免不必要的手术创伤和并发症。

三、术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断

EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处,都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便,但EPII有其明显的特殊性。EPII病人除有近期腹部手术的病史外,还 有一个较明显的特征,即病人术后可能有少量通气或通便,但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复,可以进食了,因为一旦进食马上出现梗阻症状。经常的叙述:术 后很早就排气了,或者排出少许干便,随后开始进食,但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著,如病人有剧烈的腹痛,应警 惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素,所以病人通常只表现为胃肠道不通畅,而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可 能为弥漫性,也可能只局限于腹部某一处,这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性病变最多见的部位是切口下方。

EPII病人无高热,腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波;腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程 度不均一,最显著的部位即是肠管粘连最重的部分,一般位于脐周或切口下方,触不到明显的肠袢或包块;腹部叩诊多为实音;听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失, 听不到金属音或气过水声,随着梗阻的逐渐缓解,肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值,CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及 肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象,同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像 的变化,能够了解病变的进展情况。

四、术后早期炎性肠梗阻的治疗

肠梗阻治疗的基本原则是相同的,包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态。除此之外,EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期,病人的消化液分泌量 可以很大,大量消化液积聚于肠腔内,不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受到影响。此时应给予生长抑素减少消化液的分泌 量。EPII的病程一般较长,统计结果表明病人的平均治愈时间约为1个月,因此应作长期打算,长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化,同时由于禁食、胃 肠减压等原因,病人的内稳态也难以维持,因此应及早放置腔静脉导管,积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段,使病人有条件等待病情的 缓解,更是一种重要的治疗措施。营养不良造成低蛋白血症,导致肠壁水肿,影响肠蠕动功能的恢复,增加体液从消化道的丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻,必须通过营养支持才能改善病人的营养状况,甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白,并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持,EPII的治疗效果很难保证。全 肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良,促进伤口愈合,纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停 用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应,因此在EPII诊断成立后,应开始给予肾上腺皮质激素,如地塞米松促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视 病情的严重程度和病人的一般状况而定,通常剂量为地塞米松5mg静脉注射,每8小时1次,应用1周左右后逐渐停药。

治疗开始后应密切观察病情的变化,尤其是腹部体征的变化,经过上述治疗,病人的腹部会慢慢变得柔软,肠鸣音日趋活跃,此时可逐渐停用生长抑素和糖皮 质激素。为刺激胃肠道蠕动,同时保护胃粘膜,并帮助清除肠腔内积存的粪便,可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促 进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空,并维持至能够正常进食。

判断EPII是否缓解应遵循以下标准:由于肠梗阻的症状得到缓解,因此病人的腹胀症状消失,排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排 出,因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便,这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少、变清、不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指 肠),肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹部由最初的坚韧变为柔软。

EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大,应以药物治疗(或称保守治疗)为主,不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连, 甚至呈脑回状,剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血,如强行剥离,势必造成术后EPII进一步加重,同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一 处的机械性梗阻,无法通过手术解除,为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离,除造成更严重的肠壁损伤和渗血外,由于存在肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能短 时间内不能恢复等因素,极易造成肠瘘,这方面的教训极其惨痛。Bondarenko曾对306例EPII病人施行手术治疗,其中22例进行多次手术方能解 除梗阻,死亡达90例(29.4%);1987~1999年共收治EPII病人57例,全部采用非手术治疗。治愈达56例,7例在EPII治愈后择期手术 治疗并存症,1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为(27.6±10.0)d,最长达58d;1989年Pickleman也总结了101例EPII,其中78例进行非手术治疗,死亡仅3例。平均治疗时间6.3d,最长17d。

药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小,但要密切观察病情的变化,一旦肠梗阻 的症状和体征出现恶化,甚至出现肠绞窄的迹象,表明EPII的诊断有误,应立即调整治疗方案,直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为 EPII,导致机械性肠梗阻发生绞窄。

五、术后早期炎性肠梗阻的预防

在很多情况下,EPII是可以预防的,预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统, 产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,从而导致EPII的发生。所以,在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎 性介质、异物和坏死组织。对在做过手术的病人进行二次手术时发现,腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻,甚至没有粘连,表明大量的盐水冲洗不但可以预防 EPII,也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中,最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔,其它方法都有不足之处。在手术操 作过程中应特别注意保护肠管,避免钝性剥离,采用锐性剥离,尽量消灭肠管粗糙面,使之浆膜化。减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积,用湿盐水纱垫保护肠 管,有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水。肠排列有外排列和内排列之分,目前外排列的弊端已为大家所认识,渐趋淘汰,但内排列对肠功能的恢复也有影 响,不宜滥用。在EPII不可避免的情况下,应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计,如手术中发现腹腔污染严重,或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估 计会导致术后肠管广泛粘连时,应警惕EPII的可能性,对术后很早出现的排气症状应慎重对待,延长禁食时间,避免过早进食加重EPII,同时应积极改善病 人的营养状况,使病人尽早康复。

顺利的手术没有并发症才是完美的,今晨昨天出院的一位全切患者据说夜里肠梗阻再次入院,今天已经排便趋于稳定,但我内心还是很难受的,因为各种原因吧....很久以前有个大学同学巧囊术后肠梗阻二次开刀过,也有过几个病人术后肠梗阻,有炎性肠梗阻几例,还写过文章的,今天再找了一些资料回顾复习一下吧:

(一)肠梗阻是什么?
  所谓梗阻,就是不通啦。消化道简单的可把它当成家里的下水管道,有些东西没有顺畅的排下去,堵在了某个地方。我们的消化道还不完全等同于下水管道,它还有伸缩性,不通了以后,在不通地方的上游会不断积聚更多的食物和消化液,肠管就不断的扩张,从而引起肠管不断的强烈蠕动,导致腹痛,腹胀;与此同时,还启动了机体保护机制,诱发恶心呕吐,尽量减少梗阻上游的内容物。


  (二)导致肠梗阻的原因是什么?
  常见肠梗阻的原因主要有三大方面,粪石积聚、肠粘连、胃肠道或毗邻器官来源的占位。粪石积聚引起的肠梗阻,多见于老年人,长期便秘的人群。大便长时间积聚在肠管内,水分被重吸收,大便干结,排便费力,惧怕排便,导致大便进一步干结,形成粪石,把这个重要的通道堵塞,而引起梗阻。


肠粘连引起的肠梗阻,大多是由于曾经进行过腹部手术引起的。(腹部手术尤其是胃肠道手术,常见的术后并发症即是肠粘连)
胃肠道或毗邻器官来源的占位,这种原因很容易理解的,腹部长了一个东西,影响了胃肠道内容的通过。可以是息肉,也可以是某些恶性肿瘤。
  (三)出现了什么症状诊断为肠梗阻?
  反复出现的腹部疼痛、腹胀,尤其是阵发性的难以忍受的那种疼痛,有出现恶心呕吐,已经有一段时间没有排便了,或者没有肛门排气了。当然,这些症状因人而异,有些人仅仅表现为腹痛,还有些人已经完善了检查,确诊了肠梗阻,但他/她表示刚刚还排了少量大便。一般出现了这些症状,需要各位病友来医院就诊了。


  (四)肠梗阻为什么要禁食?为什么要插胃管?
  从以上几点不容易看出,肠梗阻是怎么一回事。如果已经考虑为肠梗阻,再进食的话,只会使得梗阻上游的内容物越积越多,腹痛症状更为明显。留置胃管也是基于这样的原因,尽量将梗阻上游的内容物或积气引出来,从而促进肠道再通。


  (五)肠梗阻为什么要静脉点滴那么多的液体?
  我们人体一天需要摄入不少的水,摄入肉类,蛋类,米饭,蔬菜等等。当出现肠梗阻时,这些所有的东西需要改变一下形式,从我们的静脉输注进去。至于补液量,医生会根据人体需要量,计算补液量的。
  (六)肠梗阻严重吗?是不是需要手术治疗?
  大多数的肠梗阻是不严重的,通过禁食,胃肠道减压及补液治疗可以得到缓解,但不能排除有一定比例的患者病情进行性加重。当经过留院观察或住院进行上述治疗后,症状仍不缓解,经过医生评估后不得不进行手术治疗。

(一)病理与临床
1.单纯性小肠梗阻,是小肠梗阻最常见的一种,以粘连性肠梗阻最为常见。小肠肠腔梗阻后,梗阻上方肠腔扩张、充气并积液,而梗阻以下肠曲空虚、萎缩。肠壁吸收气体及液体功能障碍,加之肠腔内细菌分解食物,加重了肠腔内的气体及积液量。若得不到缓解,梗阻以上肠腔内压力进一步增高,肠腔扩张加重,肠壁血运发生障碍可致肠壁坏死、穿孔,引起腹膜炎。主要临床症状表现为腹痛、腹胀、呕吐及肛门停止排便排气。
2.绞窄性肠梗阻是急性肠梗阻的最严重状况,由于急性肠梗阻未及时得到缓解,同时累及肠系膜血管,使肠襻发生血液循环障碍,引起肠坏死,进一步成为闭襻性肠梗阻。小肠扭转、内疝等是常见原因。发生绞窄的肠段静脉回流受阻,血管通透性增高,血液大量渗入肠腔及腹腔内导致体液丢失及电解质紊乱;肠壁缺血、水肿可致肠壁坏死、穿孔引发腹膜炎;绞窄的肠腔内可产生大量细菌,患者吸收其毒素,最终可致全身性中毒反应。主要表现为持续性腹痛伴阵发性加剧,同时可有呕吐、腹胀、无排便排气,压痛性包块及腹膜刺激征。

闭襻性肠梗阻示意图
a.粘连索带所致闭襻;b.肠扭转所致闭襻
3.麻痹性肠梗阻主要表现为腹胀、便秘,无绞痛,腹部膨隆但无肠型,肠鸣音减弱或消失。
(二)影像学表现
影像学检查主要是要解决是否有肠梗阻存在、梗阻的类型、部位及分析梗阻可能的原因。腹部平片是肠梗阻首选的检查方法,一般常规摄取站立位和仰卧位片,若患者不能站立,可侧位水平投照。
1. 单纯性小肠梗阻
(simple small intestinal obstruction)
腹部平片:根据梗阻部位分为高位梗阻(十二指肠及空肠上段)与低位梗阻(空肠下段和回肠)。典型的表现为梗阻近端肠腔积气扩张,立位或水平侧位投照可见多个弓形排列的扩张肠曲和阶梯状、大小不一的气液平面,远端肠腔气体少或消失。

单纯性小肠梗阻X线平片图像
立位片示小肠扩张胀气,有高低不平气液平,呈阶梯状排列。
①阶梯状液面征:单纯性小肠梗阻的X线特征,立位平片表现为梗阻近侧的肠曲积气扩张,呈弓形、拱门形或倒“U”形。弓形肠曲两端的气液平面可处于不同高度,多个气液平面在腹部平行排列呈阶梯状、大小不一。②大跨度长襻:多见于低位梗阻,特别时回肠中下段梗阻的X线征象。在卧位腹部平片上表现为空、回肠积气扩张,充气肠曲跨越距离超过整个腹腔横径一半以上,立位片表现为高低不等的液平面。③鱼肋征:是空肠梗阻的重要X线征象,表现为扩大的空肠内见到密集排列的线条状或弧线状皱襞,形似鱼肋骨样,为空肠皱襞在气体衬托下显影之故,位置多在上腹或左上腹部。回肠梗阻则无此征象,梗阻扩张的回肠表现为连贯的均匀透明的肠管,呈腊肠状,其位置多在中下腹,有助于鉴别。
肠梗阻按其梗阻程度分为完全性和不完全性梗阻。完全性肠梗阻,肠内容物不能通过梗阻点,梗阻远端肠道吸收了梗阻前肠腔内的气体及液体,因此梗阻远端肠腔内无明显积气及液平面,结肠内无积气或显示混在粪便中的少许气体影;不完全性肠梗阻,肠腔内容物可部分通过梗阻点,因此梗阻点远端肠腔内可见少量积气及积液,在梗阻点以上肠管扩张程度则较轻,结肠内有较多的气体影。
2. 绞窄性肠梗阻(strangulated intestinal obstruction)
(1)腹部平片:除具有单纯性小肠梗阻征象外,以下征象有助于绞窄性肠梗阻的诊断:
①假肿瘤征:是完全性绞窄性肠梗阻的典型征象,梗阻的肠襻充满液体,在周围充气的肠曲衬托下形成类圆形软组织肿块影,并非真正的肿瘤,称为假肿瘤征。②咖啡豆征:近端肠管内大量气体及液体进入闭襻肠曲,使闭襻肠曲不断扩大,闭襻肠曲的内壁因水肿而增厚且相互靠拢,并紧贴在一起形成有一条分隔带的透亮影,形如咖啡豆,故称为咖啡豆征。③空回肠换位征:指具有较多黏膜皱襞的空肠位于右下腹,而环形黏膜皱襞较少的回肠位于左上腹,与正常肠管排列正好相反。此征是小肠扭转的可靠征象。
(2)CT表现:随着CT的广泛应用和CT技术的进步,特别是螺旋CT的应用,CT在肠梗阻的诊断中发挥着越来越重要的作用。CT可实现腹部平片和钡剂灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常、肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等,在明确梗阻病因、梗阻部位和判断绞窄等方面有诸多优势,对于观察病情变化和指导治疗有重要意义。
①肠腔扩张积液:由于肠壁缺血缺氧,肠壁向肠腔内和腹腔内渗液,所以肠腔内充满血性液体,另外,由于肠蠕动消失而使肠腔扩张,绞窄性闭襻肠段在CT表现为肠腔扩张,其内充满液体,该征像占56%~91%。②肠壁增厚、肠壁密度改变、腹水。③肠壁异常强化:缺血性肠壁充血,其典型表现为发生于肠系膜上静脉闭塞,缺血肠壁的充血可以是弥漫性,或首先累及黏膜层或黏膜下层,由于黏膜或黏膜下强化,而周围肠壁水肿或黏膜及浆膜呈高密度,而肌层呈低密度,可以产生典型靶征。肠壁明显增强是一种预后较好的征象,表示肠壁是存活的。全层不增强是则提示预后较差,表示肠壁坏死。④肠系膜血管缆绳征:肠系膜血管充血水肿,表现为扇形缆绳状增粗,边缘毛糙。对诊断肠系膜梗塞具有特征性。⑤旋涡征:肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块,是肠扭转的直接征象。

闭襻性肠梗阻CT图像
闭襻性梗阻呈放射状排列的扩张肠管存在肠壁增厚和肠系膜水肿,表示局部缺血。

绞窄性肠梗阻CT图像
CT平扫示肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转呈旋涡征。

由于多层螺旋CT检查时间短及图像重组技术优势,使其在分析肠梗阻的病因和部位方面得到越来越准确的诊断,根据多层螺旋CT血管成像(CTA)肠系膜血管的分布特点及其主要分支的供血部位可以正确判断肠扭转的部位,为外科医生提供更正确的信息,文献报道,CTA的敏感度为100%,阳性预测值达83.3%。
3. 麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction)
最常见于急性腹膜炎、腹部手术术后、败血症等各种原因引起交感神经过度兴奋致整个胃肠道动力明显降低或消失所致的肠内容物无法正常运转。卧位平片可见胃、小肠、大肠普遍性扩张、胀气,其中结肠积气较为显著。立位片可见宽窄不等及高低不平的气液平面等。透视下示肠管蠕动明显减弱或消失。

术后早期炎性肠梗阻的诊治
2015-03-24 张师前 张师前
一、术后早期炎性肠梗阻的定义

腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠 梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症,如腹腔内积血、积液或其它能够 导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。

二、术后早期炎性肠梗阻的病史特点

EPII病人必须有近期腹部手术的病史,据统计,绝大多数病例在手术后1~2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短 期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。由于经治医生对这种疾病缺乏认识,在治疗过程 中沉不住气,同时由于缺乏必要的营养支持手段,在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况,因而把所有的希望都寄托在手术上,导致短期内反复进行外科手 术,试图通过分离粘连的方式解除梗阻,殊不知此时的肠管广泛而严重粘连,高度充血水肿,脆性增大,极易受到损伤,反复的手术不但不能解除梗阻,反而由于肠 管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重,造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠瘘。因此,正确认识EPII有助于确定治疗方案,避免不必要的手术创伤和并发症。

三、术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断

EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处,都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便,但EPII有其明显的特殊性。EPII病人除有近期腹部手术的病史外,还 有一个较明显的特征,即病人术后可能有少量通气或通便,但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复,可以进食了,因为一旦进食马上出现梗阻症状。经常的叙述:术 后很早就排气了,或者排出少许干便,随后开始进食,但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著,如病人有剧烈的腹痛,应警 惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素,所以病人通常只表现为胃肠道不通畅,而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可 能为弥漫性,也可能只局限于腹部某一处,这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性病变最多见的部位是切口下方。

EPII病人无高热,腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波;腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程 度不均一,最显著的部位即是肠管粘连最重的部分,一般位于脐周或切口下方,触不到明显的肠袢或包块;腹部叩诊多为实音;听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失, 听不到金属音或气过水声,随着梗阻的逐渐缓解,肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值,CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及 肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象,同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像 的变化,能够了解病变的进展情况。

四、术后早期炎性肠梗阻的治疗

肠梗阻治疗的基本原则是相同的,包括禁食、胃肠减压和纠正内稳态。除此之外,EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期,病人的消化液分泌量 可以很大,大量消化液积聚于肠腔内,不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受到影响。此时应给予生长抑素减少消化液的分泌 量。EPII的病程一般较长,统计结果表明病人的平均治愈时间约为1个月,因此应作长期打算,长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化,同时由于禁食、胃 肠减压等原因,病人的内稳态也难以维持,因此应及早放置腔静脉导管,积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段,使病人有条件等待病情的 缓解,更是一种重要的治疗措施。营养不良造成低蛋白血症,导致肠壁水肿,影响肠蠕动功能的恢复,增加体液从消化道的丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻,必须通过营养支持才能改善病人的营养状况,甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白,并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持,EPII的治疗效果很难保证。全 肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良,促进伤口愈合,纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停 用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应,因此在EPII诊断成立后,应开始给予肾上腺皮质激素,如地塞米松促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视 病情的严重程度和病人的一般状况而定,通常剂量为地塞米松5mg静脉注射,每8小时1次,应用1周左右后逐渐停药。

治疗开始后应密切观察病情的变化,尤其是腹部体征的变化,经过上述治疗,病人的腹部会慢慢变得柔软,肠鸣音日趋活跃,此时可逐渐停用生长抑素和糖皮 质激素。为刺激胃肠道蠕动,同时保护胃粘膜,并帮助清除肠腔内积存的粪便,可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促 进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空,并维持至能够正常进食。

判断EPII是否缓解应遵循以下标准:由于肠梗阻的症状得到缓解,因此病人的腹胀症状消失,排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排 出,因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便,这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少、变清、不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指 肠),肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹部由最初的坚韧变为柔软。

EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大,应以药物治疗(或称保守治疗)为主,不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连, 甚至呈脑回状,剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血,如强行剥离,势必造成术后EPII进一步加重,同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一 处的机械性梗阻,无法通过手术解除,为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离,除造成更严重的肠壁损伤和渗血外,由于存在肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能短 时间内不能恢复等因素,极易造成肠瘘,这方面的教训极其惨痛。Bondarenko曾对306例EPII病人施行手术治疗,其中22例进行多次手术方能解 除梗阻,死亡达90例(29.4%);1987~1999年共收治EPII病人57例,全部采用非手术治疗。治愈达56例,7例在EPII治愈后择期手术 治疗并存症,1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为(27.6±10.0)d,最长达58d;1989年Pickleman也总结了101例EPII,其中78例进行非手术治疗,死亡仅3例。平均治疗时间6.3d,最长17d。

药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小,但要密切观察病情的变化,一旦肠梗阻 的症状和体征出现恶化,甚至出现肠绞窄的迹象,表明EPII的诊断有误,应立即调整治疗方案,直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为 EPII,导致机械性肠梗阻发生绞窄。

五、术后早期炎性肠梗阻的预防

在很多情况下,EPII是可以预防的,预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统, 产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,从而导致EPII的发生。所以,在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎 性介质、异物和坏死组织。对在做过手术的病人进行二次手术时发现,腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻,甚至没有粘连,表明大量的盐水冲洗不但可以预防 EPII,也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中,最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔,其它方法都有不足之处。在手术操 作过程中应特别注意保护肠管,避免钝性剥离,采用锐性剥离,尽量消灭肠管粗糙面,使之浆膜化。减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积,用湿盐水纱垫保护肠 管,有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水。肠排列有外排列和内排列之分,目前外排列的弊端已为大家所认识,渐趋淘汰,但内排列对肠功能的恢复也有影 响,不宜滥用。在EPII不可避免的情况下,应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计,如手术中发现腹腔污染严重,或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估 计会导致术后肠管广泛粘连时,应警惕EPII的可能性,对术后很早出现的排气症状应慎重对待,延长禁食时间,避免过早进食加重EPII,同时应积极改善病 人的营养状况,使病人尽早康复。

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发布时间:2018-01-10 16:02

艾星子.艾里主任医师 教授
上海市第一妇婴保健院 妇科
擅长:子宫内膜异位症及常见妇科肿瘤,擅长双镜(宫腔镜腹腔镜)诊疗技术

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