病例摘要：
患者67岁男性，主因“右侧腰腹部疼痛2月”入院。病人2月前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，为持续性钝痛，无放射，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无低热、乏力、食欲不振。当地医院行腹部CT平扫回示：右肾占位，双肾小结石。为求进一步诊疗收入病房。 郑州大学第一附属医院泌尿外科田雨冬
体格检查：
心肺腹及专科查体未见异常。
辅助检查：
1、泌尿系CT：
如图中箭头所示，右肾中极背侧可见一肿块，突出肾轮廓，大小约3.1*3.3*2.5cm，边界清晰，增强扫描呈现不均匀强化，“快进快出”表现。考虑RCC。
图中箭头所示为右肾供血的两支动脉。
上图分别提示左肾动脉及右肾双支动脉起始部狭窄，结合增强CT，考虑斑块导致官腔狭窄。
2、MRI：
如图所示，箭头所指为不同序列下的肿物，可见右肾中极后份包膜下结节状混杂短T1混杂短T2信号影，大小约30mm*30mm*29mm，考虑RCC。
3、肾动态：如报告所示。
初步诊断：
右肾肿物，右肾癌可能大。
治疗方案：
CT显示肿物位于右肾中极背侧，考虑RCC，部分外凸，结合患者病情，双肾动脉狭窄，双肾功能均受损，故拟行后腹腔镜下右肾部分切除术，尽可能的保留正常的肾单位。
手术及术后恢复情况：
麻醉满意后，患者左侧卧位，常规消毒铺单。常规置入3个Trocar，建立腹膜后腔。置入腹腔镜，扩大腹膜后间隙。以超声刀切开肾周脂肪囊，游离显露肾脏背侧、腹侧、外侧缘、上极及肾动、静脉，探查见肿瘤位于肾脏中极背侧，凸出于肾脏表面。引入无创肾蒂阻断钳，分别阻断两支肾动脉，开始计时。以剪刀沿肿瘤边缘约0.5cm切除肿瘤，注意保持肿瘤边缘完整。将切除肿瘤置于肾周间隙，以倒刺线连续缝合创面。解除阻断后创面未见活动性出血。阻断时间约25分钟。扩大腋后线小切口，将肿瘤置入标本袋中取出。肿瘤呈球形，直径约3cm，切开肿瘤，边缘完整，送病理。
游离肾脏，见肿瘤位于右肾中极背侧，部分外凸。（图中箭头所示）
暴露肾门血管，游离肾动脉（图中箭头所示），临时阻断两支肾动脉。
距肿瘤边缘约0.5cm完整切除肿瘤。
左图所示为切除肿瘤后创面，右图所示为缝合创面。
缝合完毕解除阻断，创面无明显渗血，肾脏血运良好（左图），用取物袋完整取出标本（右图）。
图中显示为切除标本以及切开后的标本剖面，呈分叶状，瘤体完整。
患者术后恢复良好，无并发症发生，术后肾功能恢复良好。术后1天进食半流食，术后第2天下地活动，术后7天出院。
病理诊断：
术者点评：
肾细胞癌（Renal cell carcinoma，RCC）占所有恶性肿瘤的2%。在过去的数十年间，RCC的发病率每年增长约3%。目前，外科手术是治疗肾癌的主要手段。
本病例所采取的肾部分切除术属于保留肾单位手术（Nephron-sparing surgery, NSS）。最初，保留肾单位手术仅用于孤立肾、对侧 肾功能不全 、双侧原发RCC患者。随着影像学技术的发展和 体检 的普及，小肾癌检出率逐步增加，保留肾单位的手术的应用愈发广泛。
肾部分切除术的目的是在不影响肿瘤学治疗结果的前提下，最大程度地保留肾功能。熟练的手术技巧、精确的手术切除、最大程度的保留肾单位、肾实质的良好灌注是肾部分切除手术成功的关键。
腹腔镜保留肾单位手术（Laparoscopic nephron-sparing surgery，LNSS）是应用腹腔镜技术来治疗肾肿瘤。不仅能够在最大程度上保留肾脏功能，还具有腹腔镜技术创伤小、术后恢复快、并发症少等诸多优势。
LNSS应用的首要问题是病例选择。早期腹腔镜下肾部分切除术多选择肿瘤直径＜4cm且位于肾脏一极，呈外生性生长，浸润深度＜1cm的病例。近来，随着腹腔镜技术的发展进步，只要确保切缘阴性，肿瘤大小不再是腹腔镜下肾部分切除术的禁忌证。另外，病例的选择也开始向肾门部、靠近肾盏、呈浸润性生长的方向发展。本病例的肿物位于背侧，边界清晰，肿瘤大小＜4cm，适合行腹腔镜肾部分切除术。
本病例选择经腹膜后间隙（后腹腔镜）进行手术。腹膜后间隙是一个潜在间隙，指后腹膜壁层与腹后壁腹横筋膜之间的一个三维间隙。
泌尿系统器官多位于腹膜后，经腹膜后入路进行手术更符合解剖特点，可以更直接、迅速地到达手术部位，更好地暴露肾脏及肾门部结构，易于鉴别肾动脉及处理肾背侧病变。
传统经腹腔入路对胃肠道影响较大、易损伤腹腔脏器，易出现肠麻痹、肠粘连、肠梗阻和 腹膜炎 等并发症，而经腹膜后入路对腹腔干扰较小，很大程度上避免了上述并发症的出现，术后恢复较快。另外，对于有腹腔外伤及腹部手术史患者，经后腹膜入路可以很好的规避腹腔粘连，缩短手术时间，减少脏器损伤，更具有优势。
手术中，NSS的肾实质切除范围一般距肿瘤边缘0.5-1.0cm，EAU指南中认为只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。术前影像学检查、术中仔细处理，术后检查肿瘤完整性对于完整切除肿瘤有所帮助。
该患者术后病理分期为T1aN0M0，属于AJCC肾癌分期Ⅰ期，预后相对较好。当然，手术之后的定期复查随访也十分重要。复查的主要目的是明确是否有复发、转移和新生肿瘤。
