顽固性血精的经尿道精囊镜诊治技术
第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科
李彦锋 靳风烁
一、血精症概述
血精是泌尿外科及男科领域 一种 常见症状。以往由于相关诊断技术的局限性和对该类疾病重视的不足， 通常人们认为血精是一种良性自限性疾病 ，其病因一般是精囊炎，仅需抗感染、止血等简单保守治疗就可治愈。然而，在 临床上部分严重顽固性血精患者，尽管采用了各种保守治疗措施仍然无效或反复复发。血精的 迁延不愈往往给患者造成巨大心理压力，带来 焦虑 和恐慌 ，而且临床上也存在泌尿生殖系肿瘤的潜在风险，因此，对于 某些顽固性血精患者需要采用更加深入的检查手段明确诊断并进行针对性治疗。随着现代影像学设备的发展和微创技术的进步，应用先进影像学检查设备对顽固性血精进行深入诊断并利用经尿道内镜技术进行有效治疗成为当今男科领域的重要技术进步之一。
二、 精囊 前列腺区域的解剖特征
精囊是一对呈长椭圆形的囊状结构，长 3.0
三、血精症的常见病因
血精症的病因很多 , 有研究显示导致血精的最常病因包括： 医源性损伤 ，泌尿生殖道炎症或感染，梗阻，生殖道囊肿，新生物和前列腺部尿道的血管异常等。
1. 医源性损伤 前列腺穿刺活检，膀胱尿道镜检查，尿道扩张术，经尿道前列腺电切术等损伤性操作，可能伤及前列腺，精囊或射精管区域，导致一过性或暂时性血精。
2. 感染或炎症 是最多见的病因。精囊、前列腺与泌尿道、直肠等器官紧密相邻，容易导致感染，感染后炎症过程可刺激局部管道系统粘膜充血、水肿并导致出血。大多数青年血精患者的病因是炎症与感染 , 以精囊炎及前列腺炎最多见。感染多数为非特异性细菌感染 , 但淋球菌、结核分支杆菌、病毒、衣原体、支原体及寄生虫感染等均可以引起血精。炎症也可以是创伤、尿道异物、化学药品造成的结果。
3. 梗阻或囊肿 射精管梗阻后可使梗阻的近端管道扩张和膨胀，导致粘膜血管破裂、出血。导致射精管梗阻的原因可以是局部炎症、感染，也可以是射精管区域的囊肿压迫，如常见的前列腺小囊囊肿和 苗勒氏管囊肿 。
在精囊射精管区域存在的囊肿共有四类：
1) 前列腺小囊囊肿：位于中线，有时可与尿道，射精管相交通，多限于前列腺边界之内；
2) 苗勒氏管囊肿 （ Mullerian 氏囊肿）：位于中线，不与射精管，尿道及精囊相交通，矢状面图像上显示呈泪滴状，大的囊肿可超越前列腺的后上方边界；
3 ）射精管囊肿，也称为 午菲氏管囊肿 （ Wolffian 氏囊肿）：偏离中线，与尿道及一侧精囊相交通。
4 ）精囊囊肿：位于前列腺外上方，精囊所在部位
4. 新生物或肿瘤 各种良性肿瘤如尿道中的异位前列腺组织、前列腺息肉和增生性尿道炎等可以引起血精，前列腺、睾丸和精囊的恶性肿瘤也可以引起血精。
5. 血管异常 精囊、前列腺部尿道和膀胱颈部的静脉曲张、动静脉畸形、血管瘤可以导致血尿及血精。
四、血精症的影像学诊断和特征性改变
随着现代先进影像学诊断技术的发展，目前，在血精症的影像学特征研究方面也取得了突出进步。人们对血精症的影像学特征认识日渐深入。以往曾经使用的经输精管精道造影作为一种有创性检查，目前在血精症的诊断中已很少应用。 CT 、 经直肠超声 和 磁共振 检查在血精症病因诊断中均具有重要价值。
CT 是较早用作前列腺及精囊的无创影像学检查的手段，能显示前列腺、精囊、射精管的实质性及囊性病变，检出生殖管道结石，但与经直肠超声检查（ TRUS ）及磁共振检查（ MR I ）相比， CT 对前列腺及精囊内部结构分辨力不强，对输精管壶腹及射精管管腔的显示能力差 , 对血精的病因学诊断价值不及经直肠超声检查及磁共振检查。
本研究对 100 例以上顽固性血精患者的 MRI 图像进行仔细分析后，发现顽固性血精患者的常见的 MRI 特征性异常改变如下：
1. 精囊内 T1 加权图像下示高信号， T2 加权图像下示低信号：常提示为精囊内新鲜出血；
2. 精囊内 T1 加权图像下示高信号， T2 加权图像下亦呈高信号：常提示为精囊内陈旧性出血；
3. 前列腺小囊囊肿；
4. 苗勒氏管囊肿（ Mullerian 氏囊肿）；
5. 精囊显著扩张：横径 >1.5-2.0cm ；
6. 射精管扩张或囊肿；
7. 精囊囊肿。
五、微创技术的发展现状和精囊镜的应用
导致顽固血精症的常见病变位于精囊及周围区域。由于精囊的解剖特点，以往常规技术无法做到对精囊及其周围区域的直接观察。近年来，腔道技术成为男科学微创诊治技术发展的热点。 1996 年 Shimada 等报道利用离体手术切开精囊观察了精囊及输精管内部情况 ;1998 年 Okubo 等证实经尿道内镜下观察精囊是可行的。 2005 年， Ozgök 等首次利用输尿管镜处理精囊结石取得成功； 2009 年， Han 等首次大样本研究报道经 前列腺小囊腔内观察精囊 ，并总结经尿道及经射精管的腔内诊断疾病是安全和可行的。在精囊疾病的微创诊疗方面，我科从 2009 年起开始应用 F6-7.5 的输尿管镜作为精囊镜，置入射精管和精囊进行检查和处理，并成功进行了大量顽固性血精的诊断和治疗。一次微创手术血精治愈率超过 98% 。有关研究结果已经发表于国际权威的美国和欧洲男科学杂志，获得国际同行广泛认可。
六、微创手术适应证和禁忌证
手术适应证：
1. 顽固性血精，经常规保守治疗无效者；
2. 射精管远端梗阻导致的无精，不育者 ;
3. 会阴部顽固性疼痛：射精疼痛 ; 睾丸疼痛 ; 腰骶部，会阴部胀痛，不适，经保守治疗无效者
4. 不明原因精液量显著减少者；
5. 与年龄增长不符的严重排尿困难或顽固性尿频尿急经保守治疗无效者；
手术禁忌证：
生殖道急性炎症期为该类微创手术的禁忌证。
七、麻醉、体位和手术入路
通常可采用硬膜外麻醉或腰麻，如有凝血功能异常或椎管穿刺困难等，可选用全麻。体位为截石位。手术经尿道进行，无手术切口。
八、血精的微创诊治技术
基于顽固性血精的主要原因是炎症、感染或射精管区域囊性占位的压迫所导致的射精管梗阻或不畅，因此，微创诊治的目的是明确射精管的通畅状态，去除导致梗阻或不畅的因素，疏通生殖道，改善精囊引流，达到治愈血精的目的。
基本操作步骤如下：
经尿道置入膀胱尿道镜或精囊镜，观察膀胱和尿道全程，排除其它部位病变，观察射精管开口及精阜区域，通过经肛门的精囊按摩，观察精囊液的溢出从而辨别射精管开口，并判断血精的来源。经开口插入导丝或输尿管导管，对射精管进行扩张，然后沿导丝插入精囊镜，从而对精囊进行冲洗，观察，电灼等操作。
如果通过肛门精囊按摩，未观察到精囊液溢出，一般意味着射精管存在梗阻，遂采用电切镜将精阜连同射精管开口进行去顶状电切，然后再精囊按摩，一般可观察到明确的射精管开口，然后可置入导丝进行引导并置入精囊镜进行观察，必要时可取冷刀小心切开并扩大射精管开口，然后置镜进行观察，冲洗及活检等处理。
射精管区域的主要微创操作主要包括：
1. 射精管远端切开术：
2. 射精管扩张 + 精囊镜检查，精囊冲洗术
3. 精囊囊肿切开术 + 囊壁电灼术
4. 精道碎石取石术
5. 囊肿去定减压术：经尿道对射精管周围囊肿，包括前列腺囊肿，苗勒氏管囊肿或射精管囊肿（ Wolffian 囊肿）进行切除或切开，然后进行精囊镜检查及处理。
精囊镜检查的主要进镜方式和操作技巧：
1. 扩张进镜： 以导丝做引导，扩张射精管口并置镜于精囊内进行冲洗，电灼或活检，恢复精道的通畅性；
2. 切开进镜： 将精阜连同射精管远端开口进行去顶状切除，暴露射精管，在导丝引导下或冷刀适当切开后冷刀引导下置入精囊镜，进行检查及处理；
3. 小囊内进镜： 经前列腺小囊开口进入，并经前列腺小囊内已有的射精管异常开口直接进入射精管及精囊，进行观察冲洗等处理；
4. 小囊内戳开进镜： 经前列腺小囊开口进入小囊内观察，如射精管与小囊无通道，可直接应用精囊镜将前列腺小囊侧后方 4 、 8 点区域的半透明膜戳开，或者使用钬激光将该处烧开一个微小缺口，即可将精囊镜插入射精管及精囊，进行观察冲洗等处理。
上述多种手术方式可根据患者具体情况选择性使用或联合使用。
典型病例 1 ：患者张某，男， 36 岁，反复间歇性血精 10 年，加重呈持续性血精 1 年。膀胱尿道镜直视下顺利置入膀胱，对膀胱内全貌进行常规观察，然后退镜至精阜平面，显示精阜明显隆起，膨大，顶部的前列腺小囊开口清晰可见。根据前列腺小囊开口的位置寻找和判断双侧射精管开口，此时，需结合肛门内精囊按摩对射精管开口的定位和通畅性进行判断。通常情况下，双侧射精管开口位于精阜顶部略远侧， 5 、 7 点方位，与前列腺小囊开口形成一等边三角形或等腰三角形。
行 右侧精囊反复按摩，未见 右侧射精管 开口处 精囊液溢出； 然后行左侧精囊反复按摩，亦未见左侧射精管开口处精囊液溢出；表明双侧射精管开口均存在明显梗阻。接着，按摩中线区域的前列腺小囊，显示前列腺小囊开口有明显血性液体溢出，表明出血来自前列腺小囊，或者射精管开口于前列腺小囊内，精囊内出血由小囊开口溢出。换取精囊镜，经小囊开口进入前列腺小囊内进行观察，显示小囊内存在明显 血凝块 和粘液状分泌物，进行反复冲洗后，发现右侧射精管开口于前列腺小囊侧后方 8 点方位，精囊镜顺该射精管开口可直接进入精囊，观察发现精囊内亦有明显新鲜血凝块和散在弥漫性充血。通过应用灌注泵适当加压冲洗和反复进退精囊镜，达到对精囊内进行彻底冲洗以及对射精管开口进行有效扩张的目的。右侧精囊冲洗完毕后，观察左侧射精管开口，显示左侧射精管开口在小囊内位于与右侧射精管口对称部位 4 点方位，同样方法置镜观察左侧精囊，发现左侧精囊内亦存在明显血凝块和弥漫性充血，反复冲洗并扩张左侧射精管开口。
换尿道膀胱镜，对小囊开口进行观察并结合精囊按摩进行判断，显示小囊开口宽畅，反复精囊按摩无血性液体溢出，故结束手术。术后常规留置尿管 1-3 天。
典型病例 2 ：患者，吴某某，男， 45 岁，反复血精 6 年。膀胱尿道镜观察精阜平面，显示精阜区域平坦，未见正常隆起的精阜，而仅见中线区域存在一显著扩大的开口，提示为前列腺小囊开口，反复观察未见明显射精管开口。应用电切环反复搔刮精阜区域，并结合精囊按摩，以确定射精管开口的位置及其通畅性，结果显示双侧精囊按摩均未见任何一侧精囊液溢出，提示双侧射精管存在梗阻。遂取冷刀对射精管开口处试行切开，并结合反复精囊按摩观察，仍未见精囊液溢出。换取电切环，对精阜区域进行适当电切，以切开前列腺小囊并暴露射精管开口，显示右侧射精管开口清晰可见，但精囊按摩仍无精囊液溢出，提示仍然存在梗阻。取冷刀沿右侧射精管开口处进行切开，扩大射精管开口，此时可见右侧精囊内大量血性液体溢出。充分扩大右侧射精管开口，置入精囊镜对精囊内进行观察和冲洗，可见右侧精囊内有大量血性液体，经反复冲洗后，可见右侧精囊内呈黄白相间，纵横交错的蜂窝状或网格状结构，形态类似于膀胱长期梗阻导致的小梁样增生表现。右侧精囊处理满意后，同样方法观察和处理左侧射精管和精囊，结束手术。
典型病例 3 ：患者，贾某，男， 27 岁，反复血精伴终末血尿 1 年。膀胱尿道镜观察精阜平面，显示精阜明显隆起，顶部前列腺小囊开口处未见明确开口。行双侧精囊反复按摩，未见双侧射精管开口处精囊液溢出，挤压和按摩中线前列腺部位时，见针尖大小前列腺小囊开口有明显暗红色血性液体溢出。故对精阜进行去顶状电切，深部即显示扩大的前列腺小囊内大量暗红色血性液体溢出，应用灌注泵进行反复冲洗，并继续适当切开精阜深部后，即发现位于 5,7 点方位，对称分布的双侧射精管开口，予精囊按摩显示双侧射精管开口溢出乳白色胶冻样正常精囊液，无血性液体，分析该患者血精来自于扩大的前列腺小囊，双侧射精管开口已经顺畅，遂结束操作。
典型病例 4 ：患者，王某，男， 36 岁，反复血精伴男性不育 10 年。膀胱尿道镜观察精阜平面，显示精阜明显隆起，膨大，对精阜进行去顶状电切，结合双侧精囊按摩，首先显示精阜深部左侧射精管走行区域有大量咖啡色精囊液溢出，表明左侧精囊存在明显陈旧性出血。按摩右侧精囊，亦显示右侧射精管开口处有大量咖啡色液体溢出。应用冷刀进一步扩大双侧射精管开口，换取精囊镜，分别沿扩大的射精管开口，进入双侧精囊内进行观察和冲洗。冲洗满意后，可清晰显示精囊内蜂窝状或网格状结构。观察无明显特殊病变，精阜区域创面清理光整后结束操作。
典型病例 5 ：患者，汪某，男， 27 岁，反复血精 2 年。膀胱尿道镜观察精阜平面，显示存在正常隆起的精阜，顶部前列腺小囊开口明显狭小。行双侧精囊反复按摩，未见双侧射精管正常开口处精囊液溢出，挤压和按摩前列腺中线部位时，见前列腺小囊开口有大量暗红色血性液体溢出。此时，往往意味着射精管远端梗阻导致射精管开口形成短路，直接开口于前列腺小囊内，且前列腺小囊多有囊性扩大或囊肿形成。遂对精阜进行去顶状电切，可见深部为扩大的前列腺小囊囊腔，内有大量暗红色血性液体溢出。冲洗干净后，显示囊腔内存在一大米粒大小黄色结石。将结石冲出后观察囊腔内全貌，可见双侧射精管均在囊腔的侧后方 4,8 点方位形成短路开口，且有大量血性精囊液溢出。换取精囊镜，经前列腺小囊插入精囊，对精囊内部进行冲洗和观察。冲洗完毕后观察显示双侧射精管开口口径明显宽大，引流通畅无梗阻，遂退镜结束手术操作。
典型病例 6 ：患者，张某，男， 36 岁，反复间歇性血精 2 年。精囊镜置入前列腺小囊内，镜下显示小囊深部两侧 - 侧后壁 4 、 8 点方位均可见一明显的半透明区域，该区域为射精管近端与前列腺小囊紧密相邻的部位，仅有薄层膜状物间隔，由于双侧射精管远端有明显梗阻表现，遂决定于该半透明区域戳开，形成射精管的“短路开口”。应用精囊镜较为锐利的前端，在适度力量下直接戳开左侧半透明膜，精囊镜即直接进入左侧精囊，镜下显示精囊腔内壁呈红黄相间的蜂窝状，部分区域有明显斑片状充血，并有少量乳白色精囊液溢出。进行反复冲洗，并观察精囊腔内全貌，未见其它明显异常病理改变。利用精囊镜前端同样方法戳开右侧半透明膜，进入右侧精囊腔，进行观察，冲洗。适当扩张戳开的双侧射精管开口后，退镜结束手术操作。
九、生殖道微创手术技巧和要点
手术技巧主要包括以下几个方面：
1 ）在对精阜区域进行观察时，为准确分辨双侧射精管开口的部位及其通畅性，通常需要配合进行经直肠精囊按摩，如在按摩过程中不能观察到射精管开口的精囊液溢出，往往意味着射精管远端存在梗阻。有时还可以观察到同时存在精阜的显著隆起，结合术前的相关影像学检查，如果判断患者既有前列腺小囊囊肿又有射精管梗阻，可直接应用电刀对隆起的精阜进行去顶状电切，以进行前列腺小囊囊肿的去顶减压和射精管远端切开；
2 ）如切除精阜后，深面不能直接显露囊肿，或难以分辨射精管，需结合反复经直肠精囊按摩，使血性液体从射精管溢出，从而识别射精管开口；
3 ）暴露射精管开口后，如插入精囊镜困难，可使用导丝进行引导，或冷刀挑开并扩大射精管开口。有时可小心向深部电切，扩大射精管开口；
4 ）根据术中所见囊肿是否偏离中线，是否与精囊相交通可鉴别囊肿的类型，并逐情行单纯切开，电灼或电切除等处理；
5 ）对于较为深在的囊肿，可通过反复肛门指检确认电切的深度，避免直肠损伤；
6 ）如果存在偏离中线的射精管囊肿，通过该囊肿仅能观察到一侧精囊情况，此时，需注意结合双侧精囊按摩，确认对侧精囊及射精管的通畅性，必要时可同时行对侧射精管切开；
7 ）对于与精囊无沟通的苗勒氏管囊肿，切开减压后仍需注意探查双侧射精管的通畅性。
十、术后注意事项和处理要点
1. 鉴于前列腺小囊区域的微创性操作，直接置入尿管困难时，建议借助适度弯曲的钢丝做引导，协助插入三腔气囊尿管；
2. 保持尿管引流通畅，必要时可使用生理盐水进行间断膀胱冲洗；
3. 宜早期拔除尿管，一般留置时间 1 ～ 3 天；
4. 预防性应用抗生素 1-2 天，防止生殖道感染的发生；
5. 术后早期从第二天开始进行力量适度的经直肠精囊按摩，每日两次，以防止射精管开口的粘连和再狭窄；
6. 鼓励患者早期进行频繁的性刺激和性活动，以保证精囊前列腺液的通常引流，减少射精管开口发生粘连和狭窄的机会。
7. 术后早期血精现象仍然可能持续 3-4 周，该类患者进行微创治疗后，需要多次排精，才可能逐渐恢复其精液的正常性状和颜色。
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