今日病房遇到一位试管移植后 28天，怀疑宫外孕收住院的患者。 上海计生所医院妇科段彩菊
简单病史：李女士， 37岁，已婚。 16 岁初潮，月经一直不规律， 6-7 天 /2 月 -6 月，也就是说月经周期最长半年才来一次。结婚 10 年，未避孕未孕 7 年，丈夫精液正常。 2015 年曾因子宫内膜息肉做过宫腔镜下息肉摘除术。因多年未怀孕，考虑年龄大了，心想：不如直接去做试管吧，这样更省事。于是 2017 年共做了两次移植，两次均失败。第二次曾经在移植前做过宫腔镜检查，没有发现什么异常。再看她目前的 B 超：两侧卵巢均可见 10-11 个小卵泡。
问：以前有诊断过多囊吗？答：有过。
问：做过喝糖水检查吗（胰岛素释放试验）？答：做过。
化验单拿过来一看，明显的胰岛素峰值后移。
问：二甲双胍吃起来了吗？答：吃起来了， 1片，一天 2 次。
（心里有点安慰。）
再问：移植之前月经正常吗？有没有调经？答：不正常，也没有调经。医生只看了我内膜厚度怎样。
……
今天在这里不讨论有关宫外孕的问题，要讲的是这样的 不孕症患者该如何处理最佳。
首先再提一下 不孕症诊疗三部曲：丈夫精液正常吗？输卵管通吗？排卵正常吗？ 如果一个女性从来没有怀孕史、盆腔炎病史、阑尾炎病史、结核病史、 性病 史，那她输卵管因素导致的不孕症就相对比较低了；若仍有输卵管因素可能，那就要考虑是否存在盆腔子宫内膜异位症的问题。当然，我这里只罗列了大概率因素，至于肿瘤压迫、先天性输卵管畸形等因素毕竟比较少见。
再回到我们这位患者，她不孕的原因可能在哪里？丈夫精液正常， 第一步顺利过关； 输卵管正常吗？没查，直接跳过，做试管去了。 第二步缺失 ；多年的 月经不正常 ，排卵能正常吗？不用思索都知道，排卵肯定不正常。第三步中招。
对于这样的患者正常的就诊程序应该是什么呢？首先做输卵管检查。无论是普通的放射线下造影或 B超下四维造影都行。若输卵管通畅，就比较简单化了，下一步做什么呢？该患者微胖，胰岛素抵抗，月经长期不正常，且有过子宫内膜息肉病史。通过生活方式调整、饮食调整、运动、药物管理来调整月经。当各项指标基本正常时，可以考促排卵了，甚至有些病人在经过前面的处理后自己就有正常排卵，就自然受孕了。这样受孕的几率往往很高，要知道多囊患者80%左右是可以通过不孕门诊的综合治疗自己怀孕的，剩余的很难促排、甚至合并多因素，则要求助于试管了。
李女士为了简单化，希望能尽快达到目的， 漏了重要的一步 ------子宫输卵管造影 。但，真能如其所愿吗？ NO！试管不是像大家想象的那样简单，种进去就可以了。去除胚胎本身因素、实验室因素、免疫因素、内分泌因素、凝血因素等，内膜很关键。内膜相当于胎宝宝以后要睡觉的床，如果不够平坦、不够松软、营养不够好等都有可能造成胚胎不着床、早期流产、晚期不良妊娠等不良结局。
那什么原因会导致内膜不好呢？宫腔畸形（纵膈、双角、单角等）、宫腔粘连、薄型内膜、内膜增生、内膜息肉、粘膜下肌瘤、内膜炎症、子宫动脉血流阻力指数增高等都可能对内膜造成一定的影响。所以，讲到这里，再分析李女士的病情：基本上自初潮起月经就不正常，好几个月来一次月经，这样的月经周期基本上就代表了不排卵，不排卵就会缺乏黄体，缺乏黄体就会缺孕激素，缺孕激素就会使内膜无法正常转化，所以其 2015年出现内膜息肉也是情理之中的事了。再来简单科普一下月经周期中正常内膜变化:前几天为月经期，之后进入卵泡期，此时内膜表现为增生期内膜，排卵后因为黄体的作用，在孕激素的作用下增生期内膜转化为分泌期内膜，也为胚胎着床创造好了条件。而如果没有排卵，为胚胎创造的条件就先天不足了；再若数月才来一次月经，内膜就像土地一样无法得到耕耘和翻新，就僵化掉了，甚至会形成增生、息肉、多少年之后再进一步发展就会导致癌变。所以，内膜的重要性就不言而喻了。
这个病例带给大家一些思考： 不孕症的就诊流程对吗？试管前的准备充足吗？ 试管移植前的每一步都很关键，包括内膜的准备、内分泌的平衡、免疫因素、宫腔因素、 感染 因素等等。目前生殖与免疫还未达成共识，在每天来来往往的看诊中我也在与患者交谈，很能体会她们的不易：辅助生殖在一家医院、查免疫在一家医院，甚至一家医院查不全还得去另一家医院，保胎又在另一家医院，保胎用药还不敢给生殖医生说，怕被医生骂。其实，由于疾病谱的改变，已经在倒逼医生不得不去学习、吸收一些新知识，不能再用传统的优胜劣汰来解释试管不着床、生化、流产的原因，而这些之前所谓的优胜劣汰、不明原因其实很大一部分和免疫有关，我将在会后面陆续向大家介绍。
回到该病例，我给李女士的建议： 1.试管不一定是绝对的选择，她虽然 37 岁了，但她的卵巢储备功能很好，下一次的选择不妨可以先做个输卵管造影，若输卵管正常，则如前面所述：通过生活方式调整、饮食调整、锻炼、药物管理来调整月经，药物促排、监卵、适时性生活， 3-6 个周期排卵正常仍不怀孕，再去做试管；如果输卵管完全阻塞，可以继续考虑试管，当然之前还是得准备内膜。 2. 无论选择试管与否，建议其查一下免疫、凝血因素以及甲状腺功能，为下次怀孕做好充足的准备。
今天先谈这里，后续再谈。
