关于“WHO”第5版精子正常形态问题，≥4%为正常，＜4%则为严重畸精症。那么有没有中间过渡呢？
这个问题是个具有代表性的普遍性问题，甚至可以说困扰了学术界的许多同道。根据我对 5 版精液 分析 方法的理解，要解释好这个问题，需要分以下几步来说（凡是引用 5 版原著的地方一般用 “”号或红色黑体字体标出）： 洛阳市妇女儿童医疗保健中心男科宋焱鑫
一、正常形态精子百分率的来源：
1. 正常形态精子百分率的参考值是根据 “ 一个有生育力人群的数据 ” 获得的。
2. 研究标本来自 “3 大洲 8 个国家 ” 的数百份 “新近当父亲的精液标本的原始数据”。
3. 大多数研究对象是 “从卵子透明带表面回收的精子” ，并把这些精子定义为 “具备潜在受精能力精子的外观（形态学正常）”。这是5 版描述的形态学 “分类方法的基本依据” ，但是这种 “ 通过鉴定具有潜在受精能力的亚群精子来 定义正常形态精子，是有一定局限性的” 。
4.“WHO”5 版方法是基于 “每份新鲜标本制备2 张涂片 ” ，遵守巴氏染色标准操作程序， 2 张涂片的正常形态精子百分率能通过 “95% 可信区间检验 ” ，用 2 次检查的结果的均值作为 “可信、可比较”的数据来研究的。
5. 研究数据采用 “单侧参考区间”，“5% 定为参考值的下限 ” 。
6. “精子正常形态学的数据仅采自那些能提供不超过严格分类法（Tygerberg ）预期最高水平（约 35% 正常形态）的数据的实验室。 ”
综上所述， 5 版的正常形态精子百分率是以辅助生育技术为背景的研究结果，因为专家们发现，最终能历尽千辛万苦达到卵子透明带，并能吸附在透明带上的精子剥离下来后观察，他们的形态竟然具有高度的一致性，所以认为：接近这类形态的精子 95% 是具有潜在受精能力的，超出这类形态范围的精子（异常形态精子）只有 5% 具备潜在的受精能力（参考下限）。
二、临床医生如何看待正常形态精子百分率？
1. 正常形态精子百分率＞ 4% ， “并不保证具有生育力”。
2. 正常形态精子百分率＜ 4% ， “不一定不能生育”。
3. “男性的精液特性需要结合临床资料加以解释。”
4. “精液质量可能有地区性差异，甚至实验室之间的差异。各实验室应考虑根据本手册介绍的方法制定自己的参考范围。”
由于各实验室：
1. 采用的染色方法可能不同（例如巴氏染色或 Diff-Quik 染色），
2. 染色剂的来源不同（进口或国产），
3. 染色液的使用期限要求不同或补充染液消耗的方法不同，
4. 染色液的温度控制水平不同，
5. 涂片染色操作的时间存在差异，
6. 技术人员对精子形态的评估标准存在一定差异（包括人员因素产生的系统误差），
7. 对高浓度标本或杂质多的标本的离心方法不同，
8. 由于技术人员的观察习惯而对显微镜亮度的要求不同，使用的镜头油的透明度不同，
9. 使用 CASA 分析时的软件算法不同或参数阈值设置不同等等，
上述这些因素都会影响正常形态精子百分率的检查结果。据我所知，上海市第一妇婴保健院生殖中心等一批医院生殖中心，都有自己的正常形态精子参考范围，这是结合了医院实际情况和多年的临床经验决定的，是正确的，但前提是采用 5 版精子形态 “ 严格分类法（ Tygerberg ） ” 。
三、如何判断畸形精子症（ teratozoospermia)?
1. 执行 5 版方法（包括贯彻统计学处理原则）的实验室出具的精子形态评估报告，如果正常形态精子百分率＜ 4% ，一般来说，可以认为是 “畸形精子症” ， 这个受检者的生育能力可能较正常形态精子百分率 ≥4% 的人群低。
2. 如果正常形态精子百分率＜ 4% ，需要计算正常形态精子总数，因为 “形态正常精子的总数更具有生物学意义。精液中精子总数乘以正常形态精子百分率得出正常形态精子的总数。”
3. 精子总数的参考值下限是 39 ×6 1 0 /ml , 其 95% 可信区间为 33× 6 10 / ml-46×6 10 /ml 。
4. 精子正常形态的参考值下限是 4% ，其 95% 可信区间为 3%-4% 。
5. 根据以上第 3 、第 4 条计算：
46×6 10 /ml×4% ＝ 1.84×6 10 /ml 33×6 10 /ml×3% ＝ 0.99×6 10 /ml
因此正常形态精子总数参考值的 95% 可信区间范围是：
0.99×6 10 /ml-1.84×6 10 /ml 。
6. 如果我们采取四舍五入方法，可以近似地认为正常形态精子总数参考值的 95% 可信区间范围是每毫升 100 万 --200 万。因此临床上对正常形态百分率＜ 4% 的报告，可以再计算一下正常形态精子总数，
（ 1 ）若每毫升高于 200 万，为轻度畸形精子症；
（ 2 ）若每毫升在 100-200 万之间，为中度畸形精子症；
（ 3 ）若每毫升低于 100 万，为重度畸形精子症。
这样，判断精子畸形症就有轻度、中度、重度三个亚型了，不仅有了细分和过渡，而且结合受检者的临床资料做出的判断更具说服力。
四、 CASMA （计算机辅助精子形态学计量分析）的作用：
1. 据研究报道： CASMA 的自动分析发现 “精液中能与卵透明带结合的，具有某种头部特征的精子百分率与生育力夫妇的自然受孕率显著相关”。
2. CASMA“自动分析系统比手工具有更好的客观性、精确性和可重复性” 。
3.CASMA “应当使用标准化程序”，“进行质量控制，以确保得到可比且可靠的结果” 。
4. 和精子活力检测一样， CASMA 对精子形态的分析能力超出人工分析，可以减少大量不易被察觉的人工操作误差。
以上解释希望能提高大家对精子形态学检查重要性的认识，解开对 5 版精子正常形态百分率如此之低的困惑，对正常形态精子百分率低于 4% 的报告如何结合临床资料进行判断和解释更加明了。有不同意见，当然欢迎讨论，百家争鸣学术才有进步。
举个例子：某人精液量为 4ml, 浓度为每毫升 5000 万，正常形态精子 2% ，由于正常形态精子总数为 400 万，虽算畸形精子症，若活力也正常，则受孕率可能影响不太大。
另外，也有学者认为：精子正常形态 <4% 即可诊断为畸形精子症，仅是从形态单一指标衡量。临床上应从精液量、精子浓度、前向运动精子百分率、正常形态精子百分率多个指标综合考虑；畸形精子症的严重程度只是人为划分的，一般认为： 3-4% 为轻度， 1-2% 为中度， <1% 为重度 ， 与 少精 子症的严重程度类似。
