多囊卵巢综合征与不孕
----- 2015 年三 . 八妇女节公益讲座
所有独立而善良，平凡而美丽的女人节日快乐！
欢迎各位患者及患者家属 , 以及关注、关心多囊卵巢综合征这一疾病的朋友，在繁忙的工作之余，参加河南中医学院一附院妇产科举办的多囊卵巢综合征与不孕的公益讲座。
多囊卵巢综合征导致的不孕患者日益增多，占门诊量的 30% 以上。我所接触的病人，大多经过 1-5 年较长时间或者说漫长时间的治疗未孕的患者。 在病史的询问中，究其治疗效果不佳的常见原因如下。
1. 没有排除其他导致不孕的原因。
多囊卵巢综合征导致不孕的原因是排卵障碍。但是排卵障碍往往与其他因素同时存在，仅仅关注多囊卵巢综合征这一因素，而忽略了其它因素，如输卵管因素、腹膜因素、宫颈因素、免疫因素、男性因素等等，就会直接影响治疗效果。
2. 多囊卵巢综合征疾病的特殊性
多囊卵巢综合征是女性最常见的终身性疾病，涉及甲状腺，胰腺，肾上腺多个内分泌器官，以及下丘脑、垂体的神经内分泌调节，病因复杂，目前尚无根治的方法。
即使都是多囊卵巢综合征患者，其内在的病理生理也不尽相同，治疗用药也不同。忽略了这一点，会直接影响治疗效果。
虽然病因不清，但与个人的体质，生活习惯，生活地域，心理因素，情绪状态，体重，饮食等均有一定的相关性。因此，保持良好的心态和生活习惯，饮食习惯，体重控制在正常的范围之内，可以作为药物治疗以外的辅助治疗。
3. 医生对多囊卵巢综合征疾病的认识不足，治疗缺乏个体化。
如果医生只要听病人说月经不调，或超声报告卵巢增大，多囊性改变，就给病人冠以“多囊卵巢综合征”的诊断，诊断的准确率就会大打折扣，相应治疗的效果也会大打折扣 。
即使都是多囊卵巢综合征患者，其内在的病理生理也不近相同，疾病的主要矛盾点也不同，查找病人疾病的关键环节所在，是医生首先要做的最基本的工作。其次才是用药治疗。这样的用药治疗，我们称作个体化的治疗，个体化的治疗才能取得较好的治疗效果。
如果都能够千篇一律的用药和治疗，形成了公式化，岂非是医生之大幸，病人之大幸！也是医生与病人所共同期盼的。 事实恰恰相反，公式化的，千篇一律的用药 ，可能只有 20% 的患者可以受孕。
4. 病人对治疗方案的依从性较差，影响医生用药。
治疗效果首先取决于医生诊断的准确性，治疗的针对性及用药的合理性。 在以上前提下，治疗效果取决于病人对治疗的依从性。
病人有选择医生的权利，同样也有是否接受医生治疗的权利； 病人有选择药物的权利，但是拒绝使用医生给予的首选药物，而选择病人自己认可的药物；医生提出的检查建议，病人同样有拒绝的权利，但上述的种种拒绝， 可能意味着拒绝明确不孕的原因，拒绝有效的治疗效果。
强调：治疗效果首先取决于医生诊断的准确性。治疗的针对性及用药的合理性。 在以上前提下的拒绝。可能意味着拒绝明确不孕的原因，拒绝有效的治疗效果。
很多病人就诊时的有以下要求，站在病人的角度，可以理解，但从医生职业的角度看，这些要求会在一定程度上影响治疗，同时影响效果。
1. 把月经调正常后再怀孕
病人的意图是，月经调正常了，病治好了，以后再也不用吃药了，可以自然怀孕了。
多囊卵巢综合征导致不孕的原因是排卵障碍。治疗的目的就是用药物促使或者帮助排卵，如果排卵了，就有怀孕的可能。
排卵后会有二种结果， 1. 月经来潮； 2. 怀孕。
在治疗过程中，发现有排卵的迹象，建议病人同房，尝试怀孕，病人毅然拒绝。为了能看到月经来潮，而放弃怀孕的机会。
当病人知道多囊卵巢综合征是女性最常见的终身性疾病，往往要伴随病人整个青春期，生育期，甚至影响到绝经期，绝经后期，目前尚无法根治的情况下，做出这样的选择，令人遗憾。
2. 月经不正常情况下，怀孕对孩子不好。
每月一次的排卵是怀孕的必备条件，没有排卵，就没有机会怀孕，同样也没有正常的月经。
对多囊卵巢综合征导致不孕的患者，用中、西药将内分泌调整至接近正常状态后，用药物促进卵泡发育，成熟，排出，以增加怀孕的机会，这样的方法使无数的病人怀孕生子。
在卵泡发育成熟时，可以通过实验室的检查，了解卵泡的质量，在卵泡质量良好的情况下，怀孕对孩子会有什么不好的呢？
在临床见到为数不少的不孕病人，调理 3-5 年，月经始终没有正常，就诊时仍坚持在避孕的情况下调整月经，不给自己一点机会，这种坚持与自己的怀孕生子的初衷完全是相悖的。
3. 我就是多囊卵巢综合征，不用检查了，直接给我开药吃吧。
病人长期不孕，治疗无果，“久病成医”。应该给病人开什么药？询问病史，诸如达英，氯米芬，来曲唑等等用过无数。效果不得而知。如果好了，还会就诊吗？
来医院是看病的，还是吃药的，是一个原则问题。强调的是诊断的重要性，诊断正确了，吃药有益，诊断错误了，无论吃什么药，都是有害的，更谈不上疗效了。
讲明原因，建议病人进一步检查。病人有较好的依从性。检查结果，病人的主要问题是甲状腺功能减退，而症状与多囊卵巢综合征相似。查清病因，治疗有了针对性，诊断 3 年的多囊卵巢综合征，不孕症， 2 个月就怀孕了。
4. 我不吃西药，副作用太大，有依赖性。
生活在现代，既要接受中医学药的治疗，也要享受自然科学发展带来的先进的医学成果。作为一个大型的，综合性的三甲中医院，治疗疾病的基本理念是，能中不西，而不是只中不西，目的是保证疗效。
有些西药的治疗效果是中药达不到的。而中药的治疗效果在有些情况下，西药也是达不到的。看病要的是效果，而不应拘于中药或西药。中药或西药都有副作用，关键是利大于弊，还是弊大于利。多囊卵巢综合征相关的很多临床症状，实验室的化验指标，单用中药的疗效是有限的。同样，完全采用西药，多囊卵巢综合征也是无法根治的。因无谓的担心，耽误疾病的治疗。岂不知疾病本身对身体的影响，远远大于药物的影响。
5. 丈夫不会有问题，我的病治好了，怀不上孕，再检查他。
多囊卵巢综合征病人，多年不孕，长期奔波于各个医院，促排多个周期，始终未孕。认为自己的问题多多。
中国女性的善良，无论大事或小事都能体现出来。作为“不孝有三，无后为大”的大事，还是体谅男性取精尴尬的小事。在长达 5 年的治疗中，男方始终未做检查。
男女交媾，精卵结合是怀孕的必备条件，否则需要克隆。男方检查是必需的。检查的结果出乎患者的意外。注诸如此类的病例，临床上不胜枚举。
身体健康不意味着生殖健康。在男方治疗 3 个月后，给女方促排，病人如愿以偿。
列举以下病例，以供参考。
病例一
ｘ xx ， 32 岁
主诉：婚后 4 年未避孕不孕，停经 4 个月
现病史：因不孕就诊，某院诊断 PCOS ，先后服用多种西药治疗 15 个周期，药物促排卵 8 个周期， 5 次卵泡萎缩 ,3 次成熟破裂，未孕。曾宫腹腔镜检查输卵管通畅，丈夫精液正常。
月经史： 13 岁初潮后无规律周期，间断药物（不详）治疗，偶有月经？
体检：毛发较浓密，项部、腋下、腹股沟黑棘皮表现。
身高 :162cm,
体重 :88Kg
在必要地化验检查后，做出以下诊断
1.PCOS
2. 高胰岛素血症
3. 糖耐量受损
4. 代谢综合征
5. 原发不孕症
一般处理： 节食，糖尿病饮食，运动
药物治疗
1. 二甲双胍： 0.85 口服，日 2 次
2. 雌孕激素后半周期治疗
3. 中药：健脾 益气 活血 方药：四君子汤 加焦楂 炒麦芽 丹参
治疗 3 月后复查
睾酮水平恢复正常，糖耐量，胰岛素释放接近正常，血脂恢复正常，肝功能恢复正常。体重下降 13kg 。项部，腋下，腹股沟黑棘皮颜色变淡。
在内分泌化验指标调整至正常状态下，药物促排治疗，一周期妊娠。
病例提示
1. 本病人不孕的原因是排卵障碍
2. 排卵障碍的原因是高胰岛素血症，代谢紊乱
3. 针对排卵障碍的病因治疗： 改善胰岛素抵抗，减少卵巢分泌雄激素，改善卵巢局部雄激素环境，降低睾酮水平，为促排创造了良好的条件 。
4. 促排取得了事半功倍的效果。
病例 2
xxx ， 29 岁
主诉：婚后 4 年未避孕不孕 。
现病史：某院诊断 PCOS ，先后服用先后服用多种西药治疗 12 个周期，中药治疗半年。药物促排卵 5 个周期，均无优势卵泡。输卵管造影通畅，丈夫精液正常。
月经史：月经周期 40-55 天，经期 2-3 天，量少。 LMP: 4.24
在必要地化验检查后，做出以下诊断
1.PCOS
2. 甲减
3. 高泌乳血症
4. 胰岛素抵抗
5. 原发不孕症
一般处理 :
1. 高蛋白饮食
2. 限制高脂肪、高胆固醇饮食
3. 服药期间无需避孕
治疗 ：优甲乐： 50ug/ 日，根据检查结果调整剂量。
治疗结果：服优甲乐 2 月后自然妊娠
病例提示
多囊卵巢综合征，甲减之间存在千丝万缕的关系，但矛盾的焦点为甲减。主要矛盾解决了，次要矛盾就迎刃而解了。
病例 3
xxx ， 28 岁
主诉： 月经稀发，量少 1 年，婚后 3 年不孕 停经 5 月余
现病史：初潮后月经周期经期正常，近 3 年，月经周期缩短 21-25 天一潮，量渐少。 近一年周期错后， 2-3 月一潮，因不孕 2 年，某院诊断 PCOS ，间断达英、妈富隆治疗 8 周期，服药期间撤血，停药后不潮，继中药治疗 4 个月。
在必要地化验检查后，做出以下诊断
诊断： 1. 卵巢早衰
2. 原发不孕症
病例特点
1. 月经稀发，中西药调经治疗 3 年。
2. 在整个治疗期间，病人一直要求月经调理正常后再怀孕，医生默认，并满足病人的要求。
3. 就诊时检查结果提示卵巢早衰，失去了治疗的机会，最终失去了生育的机会。
病例提示
1. 月经稀发、频发，月经量少，异常子宫出血，排卵障碍，不孕等，均是卵巢储备功能减退的临床表现，不能以 PCOS 一语而敝之。
2. 卵巢储备功能减退发展至卵巢早衰，病程长者 3-4 年，短者仅半年时间，应及时发现卵巢储备功能减退及隐匿性卵巢早衰。
3. 无论患者有无生育要求，均应抓住宝贵的治疗时机，降低过高的 FSH 水平，促使卵巢功能逆转 ，避免卵巢早衰；或使部分卵泡复苏， 获得生育的希望。
期望病人都能在正确的诊断的前提下，经过合理的治疗，尽可能缩短治疗时间，早日心想事成！
