这世界怎么都是“你”，原来“你”驻在我“腺”里

——患者日记 安徽省第二人民医院泌尿外科章宗武

  正如患者日记所言，有时面对前列腺炎患者的无助感、挫折感和恐惧感，医生往往给予更多的是安慰、安慰、还是安慰，这种困惑源于医学对前列腺炎认识和研究的深度。在泌尿外科或男科门诊，医生往往表现出的无可奈何，患者往往也觉得是“雾中看花”，究竟前列腺炎是什么“身世”来着，为何如此猖獗一时？

俗话说久病成良医，你懂的。笔者罗列前列腺炎“身世”的八点困惑进行诠释一番，权当作是认知教育吧。希望男性朋友多接触一些前列腺炎的相关知识，多甄别一些虚假信息的真伪，也不知道你有冇在意？

困惑一、前列腺炎的 “定义” 以后会不会更新？   

 前列腺炎的定义与其分类就如同人的“左脸”和“右脸”一般，互为基础，互相照应，有机统一。要描述定义，就必须深入了解前列腺炎的分类。我们不妨搙一搙分类这条线：

 1978 年Drach分类法的出现。1968年，Mears和Stamey提出“四杯法”病原体定位技术，在此基础上， Drach提出前列腺炎分类，即急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛四个类型。该分类法亦称为传统分类法，其核心是体现了以感染为主要病因的认识。实际上，慢性细菌性前列腺炎只占慢性前列腺炎的5%～10%，显然不够准确；另外，前列腺痛的概念比较模糊，且不利于有效治疗。

 1995 年，新分类法的出现。1995年美国国立卫生研究所（NIH）提出了新的分类法，新增了Ⅳ型无症状性前列腺炎，将传统分类法中的慢性非细菌性前列腺炎和前列腺痛合并为Ⅲ型，也是 前列腺炎最常见的类型，占慢性前列腺炎的90%以上 。NIH新分类法特点是：以不同类型前列腺炎的“临床表现”作为分类的依据；明确前列腺炎不是一个独立的疾病，而是具有各自独特形式的综合性疾病或综合征；指出每一类型前列腺炎有各自的“定义”，有其独特的病因、临床特点和结局。

 从前列腺炎分类变迁这条线，就可看出医学界对其认识的复杂和曲折成长过程，尽管NIH新分类法较传统分类法有很大进步，表现在各种不同类型的前列腺炎治疗的精准上，但仍存在不足，随着对前列腺炎认识的深入，其“定义”将跟随分类的标准化而发生新的改变，一旦变得更“靓丽帅气”了，专家们就会在诊治疾病过程中不知不觉或潜移默化地“告诉”你。

困惑二、前列腺炎的 “发病” 到底有无规律可循？

  前列腺炎发病率较高，在男性人群中的发病率变化较大，其发病也要有个有利的环境氛围，即“气场”外表。对于前列腺炎来说，“气场”强势，其猖狂程度即盛。与其相反，如果搞清了前列腺炎的流行病学“气场”特点，摸清前列腺炎的发病“气场”规律，就可以压住其“气场”，甚至消灭它。这样，男人们就可以彻底摆脱前列腺炎的烦恼。  

 前列腺炎的发病率在增高。国外前列腺炎的发生率在5%～16%之间波动，35%～50%的男性在其一生中的某个阶段会受到前列腺炎的影响。我国前列腺炎约占泌尿男科门诊患者总数的1/3，近年来还有增长趋势。 临床研究证实，急性细菌性（Ⅰ型）前列腺炎少见，主要为慢性细菌性（Ⅱ型）、慢性非细菌性 （ Ⅲa： 慢性/炎症性； Ⅲb型： 慢性/非炎症性 ），其中Ⅱ型约占慢性前列腺炎的5%～8%，其他均为Ⅲ型，约占慢性前列腺炎的90%以上，是前列腺炎中最常见的类型。Ⅳ型前列腺炎国内报道占25.3%～34.3%，由于缺乏明显的症状而易被人们忽视。  

 前列腺炎的发病分布有规律。前列腺炎可发生于各个年龄段成年男性， 在泌尿外科男性患者中50岁以下组占首位 ，且逐渐年轻化。以前认为前列腺炎多发于有性活动的青壮年人群，高发年龄25～35岁，但后来的调查显示36～65岁者发病率高于18～35岁者。其他，还有许多内在因素和环境因素，如教育程度、文化背景、社会和心理因素、经济情况、季节等，均可以影响到该疾病的发生。

 尽管临床许多医生目前在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手，但从前列腺炎的流行病学来看，还是有规可循的。

困惑三、慢性前列腺炎的 “病因” 啥时能突破瓶颈？

 慢性前列腺炎的“病因”就像藏匿在男人身上的“潜伏者”，只要一有机会，就会操纵着那些“启动装置”（诱因）及“设施”（发病机制），时不时地摧毁着男性的幸福。所以，只有一举“破案”、“抓捕”这些“潜伏者”，捣毁其“启动装置”及其“设施”，慢性前列腺炎才会“投降”，男人才可以自信地站起来，“再也不用再怕了”！

 目前 慢性 前列腺炎的病因学十分复杂，发病机制未明，存在广泛争议。

 较为明确的有：①急性炎症严重或未彻底治疗转为慢性前列腺炎；②急性泌尿道感染治愈后残留慢性前列腺炎；③全身其他部位病灶经血行感染影响前列腺（较少见）；④临近病变经淋巴途径延及前列腺；⑤性欲旺盛前列腺充血，下尿路梗阻或炎症，会阴部及尿道损伤后诱发；⑥前列腺增生或前列腺癌时合并感染。

 但多数学者认为其主要的病因可能是病原体感染、炎症、损伤、免疫、心理、异常的神经内分泌和盆底神经肌肉活动等多因素、多途径共同作用的结果。专家们认为慢性前列腺炎的众多复杂的临床表现，不可能用任何单一器官或单一的发病机制去合理解释，推测缘由可能是由一个始发刺激因素引起的，也可能一开始就是多种因素同时起刺激作用，其中有一种或几种因素起关键作用并相互间发生影响，也可能是许多具有相同或相似临床表现的疾病一时难以鉴别，甚至这些疾病已经被治愈了，但它们所造成的损害与病理改变仍然持续独立地发生作用，往往是通过不同的机制共同作用造成了其临床症状。

 由此可见，慢性前列腺炎是一种综合性疾病，有多种不同原因引起，但发病机制仍没有突破性进展，其完全突破有待更多的研究关注和更深入的探讨，啥时能进展，让我们拭目以待。

困惑四、慢性前列腺炎的 “诊断” 仍是排除性的吗？

  慢性前列腺炎一般指Ⅱ型（慢性细菌性）和Ⅲ型（慢性/炎症性、慢性/非炎症性），就像寄生在男人体内的“变色龙”，有时“潜水”，有时“伪装”，有时“时尚”，有时“卑微”，由于比较“另类”，在泌尿外科或男科门诊，专科医生以目前临床诊断的检测方法，想一下子认准它是谁，还真的不是一件容易的事。

 慢性前列腺炎诊断仍是一种排除性诊断。临床医生通常只是根据患者的“症状”特别是疼痛症状为核心来初步推断为慢性前列腺炎，然后必须在进行广泛的检查并除外其他泌尿生殖系统疾病与异常后才最终能够确定。例如，尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染；B超可以较准确地了解患者的肾脏、膀胱和残余尿等情况，对于除外尿路器质 性病 变有一定帮助；前列腺液中白细胞的多少也最多是一个参考。

 慢性前列腺炎的分类诊断依据也是采取排除法。慢性前列腺炎Ⅱ型和Ⅲ型的临床症状相似，缺乏特征性的阳性特点，统称为前列腺炎症候群，包括盆底和生殖器的疼痛，排尿异常、性功能障碍和精神症状等，这些症状可单独出现，也可二种以上症状混合出现。如“盆底疼痛或不适”表现就极其复杂，疼痛一般位于耻骨上、腰骶部及会阴部，放射痛可表现为尿道、精索、睾丸、腹股沟、腹内侧部疼痛，向腹部放射酷似急腹症，沿尿路放射酷似肾绞痛，往往导致误诊。临床上慢性前列腺炎也只是造成慢性盆底疼痛综合征的一种情况。排尿异常表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、尿线分叉、尿后滴沥、夜尿次数增多，尿后或大便时尿道流出乳白色分泌物（“滴白”）等。偶尔可并发性功能障碍，包括性欲减退、早泄、射精痛、勃起无力及阳痿。在有“盆底疼痛或不适”和/或“排尿异常”的患者中，都必须除外其他可能的疾病。

困惑五、慢性前列腺炎的 “诊断报告” 是否正面临尴尬处境?

  前列腺炎的“诊断报告”是每位患者最关心的，如同“圣旨”。但当患者好不容易拿到报告给医生看的时候，你可能有所不知，这些 辅助检查 报告 结果 对于慢性前列腺炎的 诊断仍面临着尴尬的处境。

 这些传统检查方法 大部分仅作为慢性前列腺炎诊断的辅助或筛选方法。虽然慢性前列腺炎的 诸多 诊断方法取得了一定的进展 ， 但是 实验室诊断检查时发现，前列腺炎患者检测报告的许多重要参数，包括细菌培养和白细胞的定位诊断等，往往与患者症状的持续时间、发作频度、严重程度以及预后等均并未呈现出很好的相关性，而且这些参数也不能用来准确区分哪些是前列腺炎患者，哪些是健康人群。所以 ， 这些传统检查方法 还远远没有达到诊断慢性前列腺炎金标准的要求 ， 缺乏一种更加全面 、 方便 、 快速和准确的检测手段 。

 听完这些，你是不是有那么一点小小的失望？既然这些辅助检查报告没什么用，干嘛要查呢？下面就来详述这些检查，让你也稍微“精通”一回。

⑴ 尿液、精液、血液检查：尿液对慢性前列腺炎患者进行的分段尿液白细胞计数，有助于排除尿道、泌尿系统是否存在感染以及所在部位；精液检查可作为提取前列腺液（EPS）比较困难时的重要补充检查，如果 精液质量出现异常 ， 包括常规的白细胞数目增加 、 卵磷脂小体数目的减少 、 精子的活力下降、血精等 ，则 有助于慢性前列腺炎的诊断，但临床需排除 精囊、输精管道感染对诊断的影响 ；血清前列腺特异抗原(PSA)水平在慢性前列腺炎患者可以有一定程度的增高，在经过有效的抗生素治疗后PSA水平可以降低。

⑵ 前列腺按摩液检查 ： EPS 常规检查即玻片镜检白细胞计数 是最常用的诊断方法，主要通过卵磷脂小体、红细胞、白细胞或脓细胞的数量来判断前列腺是否发生炎症及其程度，协助对前列腺炎的临床诊断。但 仍然只是的一种传统诊断方法。

⑶病原体检查：既往采用的“四杯法”进行前列腺炎细菌的定位培养，由于操作比较烦琐，不易在临床上坚持使用。改进后的“二杯法”，仅取中段尿(VB ₂ )和按摩前列腺后的尿液(VB ₃ )进行尿常规和细菌培养，可获得“四杯法”同样的结果。

⑷ 其他：影像学检查对诊断具有一定的辅助作用，主要用于鉴别诊断，其中的超声检查具有简单、经济等特点，应用较多。尿流率、尿流动力学、前列腺穿刺活检、前列腺内组织压力测定、尿道探子探察、膀胱尿道镜检查、腹腔镜、CT和MRI检查等项目，可根据患者的特殊情况慎重选择。但这些检查都是为了鉴别有没有其他的问题。

困惑六、慢性前列腺炎的 “鉴别诊断” 是不是太复杂？

  面对门诊众多怀疑罹患慢性前列腺炎的男性朋友， 鉴别诊断就如同公安机关“破案”，必须将“嫌疑人”锁定，然后再逐一排除。如何抓住这个“罪犯”，就是帮助患者看病的医生要做的事。

 病因诊断比较困难， 短的时间内 鉴别诊断相当复杂。 慢性前列腺炎 临床症状类似，多有 骨盆区域疼痛和排尿异常等。Ⅱ型主要表现为反复发作的尿频、尿急、排尿费力等排尿症状。Ⅲ型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴部、阴茎、肛门周围、尿道、耻骨部或腰骶部疼痛，特别是射精痛就诊的更多。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。患者慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能出现性功能障碍、 抑郁 等。 由于慢性前列腺炎的 病因诊断难以分辨，缺乏 客观的、特异性的临床诊断依据，其鉴别诊断具有一定的复杂性，与相关疾病容易混淆而引起误诊，必须寻找到更 有效的方法来诊断或排除其他疾病。

 诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断，不能吝啬做检查。如果是以排尿异常为主的男性朋友，应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常， 主要应排除来自前列腺的其他疾病，如前列腺肿瘤、 良性 前列腺增生、结核性前列腺炎、急性前列腺炎、前列腺结石，还要排除来自前列腺外的疾病，包括尿道炎、急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、 性传播疾病 、 膀胱过度活动症、神经原性膀胱、 间质性膀胱炎、 腺性膀胱炎、输尿管下段结石、 表浅性膀胱肿瘤、睾丸附睾炎等 。其他与疼痛相关的疾病，如 精索静脉曲张、 肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。

 以全面的、精确的检查为前提。专家们一般将所有的诊断方法分为必须项目、推荐项目和可选项目3类。病史、体检(如直肠指检)和尿检(尿常规和培养)被认为是任何初次发病的患者进行检查的必须项目。推荐项目一般用于必须项目有阳性结果的情况，如尿检提示有反复的下尿路感染时，病原体定位检查如尿四杯法或尿二杯法往往具有重要意义；患者有明显的排尿症状，必须测定尿流率和残余尿。可选项目主要针对有些少见的情况，如尿道分泌物涂片可检出衣原体、支原体及淋病奈瑟菌感染，用于鉴别非淋或淋病性尿道炎；反复出现镜下血尿是膀胱镜检查的适应证；经直肠前列腺超声可方便地检出前列腺囊肿、脓肿、可疑低回声区、钙化以及精囊、射精管异常，而CT、MRI及血清PSA测定则可进一步对这些病变进行定性诊断。

 患者朋友，鉴别诊断时，需排除可能引起类似症状的其他所有疾病，这些必须有，你看是不是有点“稍微”复杂和麻烦呢？这就是泌尿男科医生的“苦差事”，不过，还需要你的鼎力配合哦！

困惑七、慢性前列腺炎的 “治疗效果” 该怎么评价？

  慢性前列腺炎并非绝症，治疗后只要没有什么症状，对生活质量没有什么影响，就可以认为治好了。因此，对于治疗效果的评价实际上就是对症状改善程度及其对生活质量影响程度的评价。

 诊疗过程中需要一种科学规范的评价。一方面，慢性前列腺炎的临床症状很复杂， 且存在诸多争议，医生经 常单纯依靠患者的主观感受和表达来描述症状，疗效评价似乎仅仅局限在“自觉症状消失或明显减轻”。在很大程度上往往受到患者的社会背景、风俗习惯、医疗条件、心理因素以及医生的知识面等诸多方面的影响。另一方面，慢性前列腺炎的 诊断方法又缺乏特异性，如前列腺液的白细胞计数与症状严重程度（CPSI评分）无必然联系，就需要患者在治疗过程中不应对此现象过于关注，也亟待临床医生在诊疗过程中加以正确的引导。

 那么，有没有一个具有指导性的、规范化的评价方案呢？专家们研究中发现， NIH 的慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)，NIH-CPSI 主要包括三部分内容，有9个问题(0-43分)。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1-4组成(0-21分)，第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5-6组成(0-10分)，第三部分评估对生活质量的影响，由问题7-9组成(0-12分)。目前 具有客观、简单、方便、快速为患者接受等特点，并具有稳定性、可重复性、高度的辨别性和一定的心理测试性质，在临床上广泛 应用 ，被认为是一个评价临床疗效的重要指标。一般认为NIH-CPSI评分降低4～6分或总分下降25%为临床治疗有效。通过关注患者的临床症状改善程度，便于采取更有针对性的治疗，为多数泌尿男科专家所接受。但此评分表没有纳入性功能方面的评价，仍有其局限性。

困惑八、慢性前列腺炎的 “随访” 非要不可吗？

随访就是医生定期在查岗：病人现在怎么样？药是不是按时服了？……。而对于每个患者朋友来说，就诊时有个习惯千万要记住：别忘了问什么时候再来复诊。

 慢性前列腺炎的疗程较长，任何治疗也不可能马上消除症状，一般疗程需要三个月左右，有的需半年甚至更长的时间才能治愈。随访中患者朋友可能咨询最多的是：能不能治好？后果怎么样？而这些则需要医患密切配合，追踪观察。

 何为“治愈”？以往普遍认为，慢性前列腺炎患者自觉症状消失或明显减轻，直肠指检前列腺正常或明显改善，分段尿“二杯法”或“四杯法”定位试验正常，前列腺液常规检查正常且细菌培养阴性，即为治愈。如检查2次以上均为阴性则更可信。但临床研究发现，前列腺液内的白细胞、细菌等检测指标与患者的临床症状间无明确相关性，而患者更关注的是不适症状的轻重。于是，不再谈什么“治愈”或“根治”的问题，已经由原来的“根治”调整为控制或消除临床症状、改善生活质量，并且尽可能的治愈。这个治疗目标的实现过程就是一个多次复诊、反复随访的过程，患者朋友，你遵守约定了吗？

 如何面对现实？慢性前列腺炎的自然病程和疾病转归还不十分清楚，危险因素有待探明。药物治疗的疗效判断比较困难，临床症状完全缓解率在30％～40％，长期治愈率约50％，仍有治疗超过1年以上还没有任何效果者。这个结果也是多次复诊、反复随访统计出来的，患者朋友，你还觉得不必要吗？

 为什么要随访？慢性前列腺炎一般采取综合治疗，疗程较长，应以全程疗效为保证。接诊专家需要患者按时复诊接受随访，医生将根据治疗情况及患者的病情，及时调整药物和治疗方案，以确保治疗的彻底性。比如，“分型”治疗使用抗生素，Ⅱ型至少维持4～6周，期间应随访并进行阶段性的疗效评价，疗效不满意者可调整为其他敏感抗生素； Ⅲ型 （慢性/炎症性）先口服抗生素经验性治疗2～4周，随访中需根据反馈结果再决定是否继续使用至4～6周。其他针对缓解症状的药物也是如此。再如， 50 ％ 以上慢性前列腺炎患者均存在精神心理障碍和人格特征的改变，通过复诊时的随访，可将 健康教育行动、心理咨询工作和 自我保健 辅导等根据每个患者的病情给予合理施行，往往有着积极的治疗作用 。另外，治疗过程中还需要通过随访，让患者朋友在生活制度、饮食习惯、 性生活等 方面进行正确的配合调节。一般多数患者的症状往往会随着时间的推移而逐渐减轻。如果患者没有接受复诊要求，症状稍微减轻就中断治疗（这种情况多见），或者随意更改治疗方案，频繁更换医院及不专业的专科医生就诊等，都可增加前列腺炎复发的机会。笔者习惯于患者2周左右复诊一次，接受门诊复查-治疗评估-调整方案-门诊复查的诊疗程序。患者朋友，你遵循随访了吗？

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