卵巢早衰患者激素替代周期子宫内膜微创术的应用

商微 ¹  王蔼明 ¹  张雷 ²    魏丽坤 ²  何小玲 ¹   冀立娟 ²

（1．中国人民解放军海军总医院妇产科生殖中心 ，北京100037；2.河北医科大学组织胚胎学教研室，河北 石家庄050011） 好大夫工作室生殖医学中心张王宝

摘要   目的  通过扫描电子显微镜（Scanning Electronic Microscope, SEM）观察胞饮突在卵巢早衰并行长期常规激素替代治疗患者中的发育情况，探讨微创术在改善子宫内膜容受性的过程中发挥的作用。 方法  正常组：选择正常月经周期妇女，观察其种植窗期子宫内膜胞饮突的发育情况。实验组：选择行供卵IVF失败三次以上的卵巢早衰患者3例，第一周期在胚胎移植前激素替代周期第21天（种植窗口期）行子宫内膜活检，分别第二和第三个激素替代周期的第10天行子宫内膜微创术，同期取内膜，SEM下观察子宫内膜的超微结构，选择合适的周期进行供胚移植。  结果   正常组：SEM低倍镜下分泌期子宫内膜胞饮突发育良好，且表达丰富。 实验组：微创术前，SEM下子宫内膜上皮细胞排列紊乱，细胞比例失衡，没有发现胞饮突，部分细胞呈凋亡状；第一次微创术后，SEM下子宫内膜上皮细胞排列整齐，依稀可见胞饮突，凋亡情况已明显改观；第二次微创术后，SEM下子宫内膜上皮细胞排列整齐，可见较多胞饮突，无凋亡表现，与正常组无显著差异。微创术后经随访，3例均获临床妊娠。 结论  子宫内膜微创术可以改善子宫内膜容受性；胞饮突可用于评价子宫内膜容受性。

关键词 激素替代 胞饮突  微创术  卵巢早衰 扫描电子显微镜

二十年来辅助生殖技术有了迅猛发展，一般IVF患者的妊娠率为40－50％。子宫内膜容受性和胚胎质量是获得成功妊娠的两个关键因素。卵巢早衰（premature ovarian failure, POF）是指初潮后到40岁之间任何年龄发生的继发闭经，具有高促性腺激素及低雌激素特征，患者体内雌激素呈持续性低水平状态。本研究选择行供卵IVF失败三次以上的卵巢早衰患者，扫描电镜下观察其激素替代周期的种植窗口期子宫内膜，用于评价子宫内膜容受性，探索改善子宫内膜容受性的新方法。

一、资料及方法

１．研究对象　

实验组：2007年1月至2007年10月在海军总医院辅助生殖中心就诊，行供卵IVF失败三次以上的卵巢早衰患者3例，年龄分别为40、43和45岁，诊断标准: 闭经年龄＜40岁；闭经时间≥6个月；重复两次（间隔1个月以上）血清FSH＞40IU/L。于我院就诊前均在外院行赠卵胚胎移植失败3次以上。

对照组：同期因男性因素不孕，在海军总医院辅助生殖中心就诊的正常妇女10例，年龄25~35岁,身体健康,月经周期规则,有正常排卵,无 糖尿病 、 甲状腺疾病 等内分泌病史或其它严重内科病史,研究前至少3个月内未使用过激素类药物且未行宫腔内操作。

２．方法　

1）实验组取材：卵巢早衰患者首先应用胚胎移植前激素替代方案（补佳乐2mg/日×5天＋补佳乐4mg/日×5天＋补佳乐6mg/日×5天＋补佳乐6mg/日　黄体酮20mg/日×14天），在用肌注黄体酮的第7天行子宫内膜活检术，作为内膜微创术前的对照组。活检标本取自子宫底，子宫内膜离体后立即用生理盐水冲洗干净表面血液，投入2.5%戊二醛溶液中留作SEM观察。在随后行子宫内膜微创术的两个周期中，同期行子宫内膜活检，操作如前。

２）对照组取材：月经第10d天开始行阴道超声动态监测卵泡发育，至优势卵泡直径≥ 1. 8cm后卵泡又消失，盆腔出现少量积液时诊断为有排卵．排卵当日定为LH０天，以后依次为LH１天，LH２天等。于LH7天在手术室以内膜采取器在严格消毒下行子宫内膜活检术，操作同前。

３）子宫内膜微创术：自然周期或人工周期的第10天，于无菌条件下，用5号刮匙酌情轻刮子宫内膜壁，在子宫内膜表面形成微小创面。

４）透射电镜标本制备：收集内膜标本后，经1％饿酸固定，0.1mmol/L PBS冲洗，梯度乙醇与丙酮脱水后，用Epon 812包埋剂渗透、包埋。将包埋块制成1.5微米半薄切片，用1％碱性甲苯胺蓝染色，光镜下定位，制成超薄切片，经醋酸双氧铀与硝酸铅双重染色后，透射电镜下观察胞饮突形态与数量变化。

５）子宫内膜电镜学观察：电镜结果由河北医科大学组织胚胎学教研室完成电镜标本制备和阅片。根据表达有胞饮突的子宫内膜占整个内膜的百分比 ,将其表达量划分为:丰富、适中 、微量3 个层次(百分比分别为 > 50 %、20 %～50 %和 < 20 %) 。根据其形态随时间的变化划分为：发育期 、充分发育期、衰退期3 个发育阶段。发育中的胞饮突特征形态为光滑的、薄弱的质膜突起 ,呈现在整个细胞顶端;充分发育的胞饮突呈现出“菜花样”肿胀的质膜状态 ,一般认为其出现标志着子宫内膜的最佳容受期;衰退期胞饮突表面开始出现褶皱 ,部分已逐渐被一些微绒毛取代。

二、结 果

１．对照组SEM结果

SEM低倍镜下分泌期子宫内膜表面光滑,皱褶明显,表面有大量腺体开口,开口呈圆形。腺体开口处胞饮突丰富，子宫内膜上皮细胞排列井然有序，纤毛细胞发育旺盛，胞饮突圆润饱满，均可观察到胞饮突丰富表达。正常组１０例中，7例处于发育完全成熟阶段，2例处于发育中阶段，1例处于衰退阶段。（图1，2）。

２．实验组SEM结果

子宫内膜微创术前：低倍镜下POF患者子宫内膜上皮细胞排列紊乱，有的纤毛细胞纤毛缺如，或纤毛倒伏，短小杂乱，纠集纤细，失去了正常的功能。高倍镜下隐约可见的微绒毛细胞微绒毛发育蔫小，纤毛细胞和微绒毛细胞皱缩，胞饮突微量表达（图3，4）。

第一次微创术后：镜下可见子宫内膜上皮细胞基本恢复正常排列顺序，尚有局部发育不良的上皮细胞分布，少量倒伏的纤毛细胞已经发育得比较完全，但微绒毛细胞还略显扁平，胞饮突表达适中，体积略小或皱褶较多。（图5,6）

第二次微创术后：镜下可见到子宫内膜上皮细胞大部分恢复正常排列顺序，胞饮突表达较丰富，体积变大，呈充分发育表现。（图7,8,9）

３．实验组妊娠结局：经随访得知，三名患者均获妊娠，一例单胎，两例双胎。

三、讨   论

子宫内膜容受是指子宫内膜处于一种允许囊胚定位、黏附、侵入并使内膜间质发生改变从而导致胚胎着床的状态，子宫内膜接受胚胎的能力即为子宫内膜容受性。子宫内膜容受性是目前辅助生殖领域研究的热点。

目前改善子宫内膜容受性的方法主要有：激素调节、增加微循环、中药治疗、手术治疗。对于激素水平正常，且没有器质 性病 变的患者，尚无有效措施。有研究 ^{[ １ ]} 应用机械刺激法，改善子宫内膜容受性，但均应用于月经周期正常的患者，不能排除激素水平的个体差异所造成的影响。本研究选取了卵巢早衰患者进行研究，该组患者均使用相同的激素替代方案，可以认为其激素水平基本一致，故治疗过程只存在一个影响因素，即行子宫内膜微创术。

胞饮突是一种公认的评价子宫内膜容受性的形态学标志物。目前研究认为，胞饮突在临床上可用于指导胚胎移植时间的选择。Pantos  ^〔２〕 将IVF-ET中胚胎发育良好但植入后着床多次失败的妇女分为两组，用常规激素替代治疗方案，实验组在移植前一周期应用孕激素的第6~8天刮取子宫内膜，电镜下观察子宫内膜胞饮突表达情况，根据完全发育的胞饮突出现的时间调节移植时间，结果73.91%的患者获得了临床妊娠，而对照组仅33.33%的患者临床妊娠。近年来，少数学者 ^{［３］［４］［５］} 对胞饮突作为子宫内膜容受性标志的观点提出质疑，如Claire ^［４］ 等人研究发现胞饮突在整个黄体期，妊娠11周之前，GnRH拮抗剂和激素治疗的女性子宫内膜中均有表达，提示PP特异性表达于孕酮刺激下的子宫内膜，而不应做为“种植窗口期”的标记物。

子宫内膜微创术是一种机械手段，月经的10天酌情轻刮子宫内膜各壁，改善子宫内膜容受性的机理 ^［６］ 是通过搔刮可以清除部分不规则的子宫内膜，去除局部的病理变化，促进子宫内膜螺旋动脉生成和子宫内膜血管生成，促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒缩活动增加子宫内膜血流，促进基质细胞水肿和蜕膜化，增强子宫内膜对外源性激素的敏感性，有利于胚胎着床。选择增殖期处理子宫内膜的机理是，大量的雌激素可以促进微创术后的子宫内膜的生长。李权和谭晓珊 ^{[ ７ ]} 等人发现，在晚卵泡期刮宫机械刺激C型子宫内膜，可促进内膜在种植窗口期腺体发育，腺体表现顶浆分泌旺盛，研究提示机械刺激对于改善C型子宫内膜容受性是安全有效的，临床具有一定可行性。

本研究对种植窗口期子宫内膜进行活检，通过扫描电子显微镜观察胞饮突的形态，从而对内膜的容受性作出适当的评价，对发育不良的子宫内膜进行微创操作，以期改善子宫内膜结构，最终达到妊娠目的。结果显示，卵巢早衰患者赠卵移植反复失败者，子宫内膜失去正常的结构和功能，胞饮突表达情况提示,POF患者子宫内膜容受性降低，考虑可能是此类患者胚胎质量良好，胚胎着床却往往失败的原因。

本研究显示，子宫内膜微创术可以改善子宫内膜容受性，胞饮突可用于评价子宫内膜容受性。由于研究病例数量较少，相关数据可能存在一定的局限性，希望能给予大家一些参考和提示。