一、望诊
根据妇科的特点,望诊时除观察患者的神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外,应注意观察月经、 带下 和恶露的量、色、质的变化。 上海市闵行区中医医院中医科罗先义
1.望月经经量过多,多属血热或气虚;经量过少,多属血虚、肾虚或寒凝血滞;经量时多时少,多属气郁、肾虚。经色紫红或鲜红,多属血热;经色淡红,多属气虚、血虚;经色紫黯,多属瘀滞。经质稠粘,多届瘀、热;经质稀薄,多属虚、寒;夹紫黯血块者,多属血瘀。
2.望 带下 带下 量多,是属病态,或因湿热较重,或由脾虚、肾虚,临证必当详辨。 带下 色白,多属脾虚、肾虚; 带下 色黄,多属湿热或湿毒; 带下 色赤或赤白相兼,多属血热或邪毒;带质清稀,多属脾虚、肾虚;带质稠粘,多属湿热蕴结。
3.望恶露恶器量多,色淡,质稀者,多为气虚;色鲜红或紫红,稠粘者,多属血热;色紫黑有块者,多为血瘀
二、闻诊
闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。
1.如语音低微者,多属中气不足;寡欢少语,时欲太息,多属肝气郁结;声高气粗,甚或语无伦次者,多属实证、热证;嗳气频作,或恶心 呕吐 者,多属胃气上逆、脾胃不和;喘咳气急者,多属饮停心下,或肺气失宣。
2.鼻嗅气味了解病体及病室气味,以辨阴阳、寒热。在妇科主要是了解月经、 带下 、恶露等气味。若气味腥臭,多属寒湿;气味臭秽,多属血热或湿热蕴结;气味恶臭难闻者,多属邪毒壅盛,或瘀浊败脓等病变,为临床险症。
三、问诊
问诊是诊察疾病的重要方法之一,通过问诊可以了解患者的起居、饮食、特殊的生活习惯等,同时了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关情况,为诊断提供重要依据。在妇科疾病的诊察中,要熟练掌握与妇女经、带、胎、产有关的问诊内容。
1.年龄不同年龄的妇女,由于生理上的差异,表现在病理上各有特点,因此在治疗中也各有侧重。一般来说,青春期常因肾气未充,易导致月经疾患。中年妇女由于胎产、哺乳,数伤于血,肝肾失养,常出现月经不调、胎前产后诸病。老年妇女脾肾虚衰,易发生经断前后诸证、恶性肿 瘤 等。
2.主诉主诉应该包括两个要素,即主要病症性质和发生时间。主诉在问诊时必须首先询问清楚,在具体书写时要求文字简练、精确。主诉为妇科的其他问诊内容提供了线索,在疾病的诊断上有重要价值。
3.现病史包括发病原因或诱因,起病缓急,开始有哪些症状,治疗经过与效果,现在有何症状等。
4.月经史了解月经初潮年龄,末次月经日期,末次前月经日期,月经周期,经行天数,经量、经色、经质的变化,经期前后的症状,现在或经断前后的情况。常用14横线上4至5横线下28至30表示初潮年龄、周期、经期。经期提前,多属血热或气虚;经期错后,多属血虚或寒凝;经期或先或后,多属肝郁或肾虚。月经持续超过7天以上者,属月经过多或经期延长;不足2天者,为月经过少。育龄妇女突然停经,应注意是否妊娠。若经前或经期小腹疼痛拒按,多属实证;经后腰酸 腹痛 ,按之痛减,多属虚证。胀甚于痛者,多属气滞;痛甚于胀者,多属血瘀。小腹冷痛喜按,得温痛减,多属虚寒;小腹冷痛拒按,得温痛减,多属寒实。
5. 带下 询问 带下 的量、色、质、气味等情况,也须结合望诊、闻诊进行辨证。若 带下 量明显增多,色白清稀,气味腥臭者,多属虚证、寒证;色黄或赤,稠粘臭秽者,多属热证、实证。同时还应注意阴部有无坠、胀、痒、痛等情况。
6.婚产史问结婚年龄,配偶健康情况,孕产次数,有无堕胎、小产、 难产 、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病,以及避孕措施等。
7.既往史目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。既往慢性肾病史,怀孕后可能浮肿较重;既往高血压史,怀孕末期患子晕、子痫机会多,而且病情较重,应予重视。
严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染等,常可导致死胎、堕胎、小产;结核病、反复刮宫,常可导致 闭经 。
8.家族史着重了解有无遗传性疾病、肿 瘤 病史等。另外, 肝炎 、肺结核也有一定家族性,与生活上的经常接触有关。
9.个人生活史包括职业,工作环境,生活习惯,嗜好,家庭情况等。如久居湿地,或在阴湿地区工作,常为寒湿所侵;偏嗜辛辣,易致血热;家庭不睦,常使肝气郁结;经期、产后不禁房事,易致肾气亏损,或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎儿“酒精中毒综合征”,孕后大量吸烟可致流产、死胎、畸胎、低体重儿及胎儿宫内窒息等。
四、切诊
切诊包括切脉与按察胸腹、四肢两个部分。
1.脉诊妇科疾病寒、热、虚、实的辨证,其脉诊与其他科相同。这里仅就经、带、胎、产的常见脉象阐述如下。
(1)月经脉
月经常脉月经将至,或正值月经来潮期间,脉多滑利。
月经病脉月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。脉缓弱者,多属气虚;脉细而无力或细弱者,多属血虚;脉沉细者,多属肾气虚;脉细数者,多属肾阴虚,或虚热;脉沉细而迟或沉弱者,多属肾阳虚。脉弦者,多属气滞、肝郁;脉涩而有力或滑者,多属血瘀:滑而有力者,多属痰湿与血搏结。脉沉紧者,多属血寒;脉沉迟无力者,多属虚寒;脉沉紧或濡缓者,多属寒湿凝滞。脉滑数、洪数者,多属血热;脉细数者,多属虚热;脉弦数有力者,多属肝郁化热。
(2) 带下 脉 带下 量多本属病态,所以 带下 只有病脉。脉缓滑者,多属脾虚湿盛;脉沉弱者,多属肾气虚损;脉滑数或弦数者,多见湿热;脉沉紧或濡缓,多见寒湿。
(3)妊娠脉
妊娠常脉妊娠3月后,六脉多平和而滑利,按之不绝,尺脉尤甚。
妊娠病脉若妊娠脉现沉细而涩,或两尺弱甚,多属肾气虚衰,冲任不足,易致 胎动不安 、堕胎等。若妊娠末期脉弦而劲急,或弦细而数,多属肝阴不足,肝阳偏亢,易致妊娠 眩晕 、妊娠痫证。
(4)临产脉又称离经脉。《 脉经 》称“怀妊离经,其脉浮。”《 妇人大全良方 》说:“沉细而滑亦同名”。《证治准绳》说:“诊其尺脉转急,如切绳转珠者,即产也。”《薛氏医案》说:“试捏产母手中指,中节或本节跳动,方与临盆即产矣,”后世多有相同或相近之论:一般来说,离经脉是六脉浮大而滑,即产时则尺脉转急,如切绳转珠,同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。
(5)产后脉
产后常脉产后冲任气血多虚,故脉多见虚缓和平。
产后病脉若脉浮滑而数,多属阴血未复,虚阳上泛,或外感实邪。脉沉细涩弱者,多属血脱虚损诸证。
2.按诊妇产科疾病的按诊,主要是按察腹部、四肢。
凡 痛经 、经闭、症瘕等病,临证应按察小腹,以辨证之虚实,以明结块之有无,并审孕病之区别。若妇女经行之际,小腹疼痛拒按,多属于实;隐痛而喜按,多属于虚;诊四肢不温,小腹疼痛,喜热喜按,多属虚寒。若察得小腹内有结块,则为 癌 瘕之病,其结块坚硬,推之不动,按之痛甚者,为血瘀;其结块不硬、推之可移,按之可散者,为气滞。
若诊四肢冷凉,多为阳虚、气虚之征;若手足心热,则属阴虚内热之象。妊娠肿胀者,临诊常按下肢。若按胫凹陷明显,甚或没指者,多属水盛肿张;按之压痕不显,随手而起者,属气盛肿胀。
有时为了进一步明确诊断,尚须进行妇科检查及辅助检查。凡孕妇产前检查,应按察腹部。
总之,临床上宜四诊合参,抓住主症,分析病变所在,才能作出正确的诊断。
妇科 辨证要点与常见证型
妇科疾病的辨证要点,是根据经、带、胎、产的临床特征,结合全身症状、舌象、脉象,按照阴阳、表里、寒热、虚实 八纲 辨证的原则,来确定它的证型诊断。因此对妇科疾病的辨证,必须从局部到整体进行全面综合分析,才能辨别脏腑、气血的病变性质,作出正确诊断,为治疗提供可靠的依据。
妇科采用的辨证方法主要是脏腑辨证和气血辨证,个别采用卫气营血辨证。如产后 发热 的感染邪毒型,病变表现了温热病的发展全过程,此时用卫气营血辨证就较为合理。当然无论何种辨证方法,尽可以 八纲 统而论之。
兹将妇科疾病常见证型,按脏腑辨证和气血辨证列表于下
表5-1脏腑辨证证型简表
证型 | 妇科特征 | 全身证候 | 舌象 | 脉象 |
肾气虚 | 经行先后不定期,经行后期,量或多或少,经量过少,经色淡红, 崩漏 ,经闭, 胎动不安 , 滑胎 ,不孕,阴挺, 难产 | 腰酸腿软, 头晕 耳鸣,小便频数,精神不振,面色晦黯 | 舌淡红,苔薄白 | 沉细 |
肾阴虚 | 经行后期或先期,经血量少、色鲜红,经闭, 崩漏 ,经断前后诸证, 胎动不安 ,不孕 | 腰酸腿软, 头晕 耳鸣,口燥咽干,颧红,手足心热, 失眠 盗汗 | 舌红而干,少苔或无苔,或花剥 | 细数,尺脉无力 |
肾阳虚 | 经行 泄泻 , 带下 量多、清稀,子肿,不孕, 崩漏 , 胎动不安 | 腰酸腿软,甚至 腰痛 如折, 头晕 耳鸣,畏寒肢冷,小便清长,夜尿多,性欲减退,精神萎靡, 泄泻 , 水肿 | 舌淡,苔薄白而润 | 沉细而迟,或沉弱 |
肝气郁结 | 经行先后无定期,经量多少不定、血色暗红,经行不畅, 痛经 ,经闭,不孕, 缺乳 | 胸胁乳房胀痛,胸闷不舒,小腹胀痛,时欲太息,嗳气,食欲不振 | 舌正常,苔薄白 | 弦 |
肝郁化火 | 经行先期,量多、色紫红, 崩漏 ,经行吐衄,妊娠恶阻 | 头痛 , 眩晕 ,耳鸣,目赤肿痛,口苦而干,烦躁易怒, 胁痛 | 舌红.苔薄黄 | 弦数 |
肝经湿热 | 带下 色黄或赤、臭秽, 阴痒 ,阴蚀 | 胸闷 胁痛 ,心烦易怒,大便干燥,小便黄赤,口苦咽干 | 舌红,苔黄腻 | 弦滑而数 |
肝阳上亢 | 经断前后诸证,妊娠 眩晕 | 头晕 头痛 ,目眩, 耳聋 ,耳鸣,四肢麻木、震颤,少寐多梦,手足心热 | 舌红,苔少 | 弦细或弦而有力 |
肝风内动 | 妊娠瘸证,产后发痉 | 头痛 头晕 ,眼花,突然昏厥,不省人事,手足 抽搐 ,角弓反张 | 舌红或绛,无苔或花剥 | 弦细而数 |
脾气虚弱 | 经行先期,月经过多、血色淡, 崩漏 ,经闭, 带下 ,阴挺 | 面色淡黄,四肢倦怠,无力,口淡乏味,不思饮食,食后腹胀 | 舌淡,苔薄白 | 缓弱 |
脾阳不振(痰湿) | 经行 泄泻 , 带下 ,子肿,不孕,经行后期, 闭经 ,恶阻 | 面色觥白,倦怠无力,畏寒肢冷,甚则浮肿,食欲不振,腹部胀满,大便溏泄,形体肥胖, 心悸 气短 | 舌淡,胖嫩,苔白腻 | 缓滑无力或滑 |
肝虚血少(心脾两虚) | 月经后期,量少, 闭经 , 胎动不安 ,月经先期, 崩漏 ,脏躁 | 面色萎黄, 头晕 心悸 ,怔忡健忘,少寐多梦,神疲肢倦 | 舌淡红,苔薄白 | 细弱 |
心肾不交 | 经断前后诸证,脏躁 | 怔忡,健忘,虚烦,多梦, 头晕 耳鸣,腰酸腿软 | 舌红,苔薄或无苔 | 细数,两尺无力 |
阴虚肺燥 | 经闭,经行衄血,妊娠 咳嗽 | 头晕 耳鸣,两颧潮红,潮热,盗汗, 咳嗽 ,手足心热,咽干鼻燥 | 舌红或绛,苔花剥或无苔 | 细数 |
肝肾阴虚 | 崩漏 ,妊娠 眩晕 ,脏躁, 阴痒 | “肾阴虚”与“肝阳上亢”二型之合证 | 舌红而干 | 弦细而数 |
脾肾阳虚 | 经行 泄泻 , 带下 ,子肿 | “肾阳虚”与“脾阳虚”二型之合证 | 舌淡,苔白洞或腻 | 沉迟或沉弱 |
表5-2气血辨证证型筒表
证型 | 妇科特征 | 全身证候 | 舌象 | 脉象 |
气虚 | 经行先期,量多色淡、质稀, 崩漏 ,恶露不绝,阴挺,胞衣不下 | 面色光白,气短懒言,神倦 乏力 , 头晕 ,目眩,小腹空坠,多污 | 舌淡,苔薄白 | 缓弱 |
气滞 | 经行后期,淋漓不畅, 痛经 ,经闭,症瘕, 缺乳 | 胸闷不舒,小腹胀痛连及两胁,痛无定处,或腹部包块,推之可移,按之可散 | 舌质正常,苔薄白 | 弦 |
血虚 | 经行后期,量少,色淡、质稀,经闭,经后 腹痛 , 胎动不安 ,不孕, 缺乳 | 面色萎黄,指甲色淡,唇色淡红,皮肤不润, 头晕 ,眼花, 心悸 少寐,疲乏无力,乎足发麻 | 舌淡,苔少 | 细而无力 |
血瘀 | 经期不定,色紫有块,经行不畅, 痛经 ,经闭, 崩漏 ,症瘕,产后 腹痛 ,恶露不下或恶露不绝,胞衣不下 | 小腹疼痛,或有积块,痛处不移,如针刺状,按之痛甚,血块下后痛减,皮肤干燥,甚则甲错,口干不欲饮 | 舌紫黯,舌边有紫点或瘀斑 | 沉涩有力 |
血热 | 实热:经行先期,月经过多,色紫红、质粘稠, 崩漏 , 胎动不安 ,恶露不绝 | 面色红,口干 发热 ,渴喜冷饮,心胸烦闷,小便黄赤,大 便秘 结 | 舌红,苔黄 | 滑数或洪数 |
虚热:经行先期,经量少、色鲜红, 崩漏 , 胎动不安 | 面色潮红,低热或潮热,五心烦热,少寐多梦,盗汗,口燥咽干 | 舌红,苔少或无苔 | 细数无力 | |
血寒 | 实寒:经行后期,量少、色鲜红, 崩漏 , 胎动不安 | 小腹绞痛,得热稍减,面色青白,形寒肢冷 | 舌黯,苔白 | 沉紧 |
虚寒:经行后期,量少、色淡, 痛经 | 腹痛 绵绵,喜暖喜按, 头晕 短气,腰酸无力 | 舌淡,苔白润 | 沉迟无力 |
第六章 妇科疾病的治疗原则
妇科疾病的治疗,也和其他临床各科一样,着重在调整全身功能,临证时必须运用四诊 八纲 认真地进行辨证分析,分清脏、腑、气、血、寒、热、虚、实,然后确定治疗原则。妇女以血为主,血赖气行,脏腑是气血生化之源。由于妇女生理上数伤于血,以致气分偏盛,性情易于波动,常影响于肝;饮食失调,忧思劳倦,易伤脾胃;素禀不足,早婚多产,房事不节,常损伤肾气。因此,脏腑功能失常,气血失调,导致冲任损伤,产生的经、带、胎、产、杂诸病,常用补肾滋肾、疏肝养肝、健脾和胃、调 理气 血诸法来调补冲任,这是妇科疾病治疗的基本原则。同时,女性生殖道与外界相通,容易直接感受外邪,因此在妇科疾病治疗中除内治法外,还可以配合外治法,以使药物直达病所,提高疗效。
第一节 补肾滋肾
肾为先天之本,主藏精气,是人体生长、发育和生殖的根本。妇女发育到一定时期,肾气旺盛,天癸成熟,冲任通盛,才有月经和孕育的可能:若肾气不足,冲任亏损,就会发生经、带、胎、产、杂诸方面的疾病。所以补肾滋肾是治疗 妇科病 的一个重要原则。同样是早婚多产、房事不节,但由于体质的不同,有的损伤了肾气,有的损伤了肾阳,有的则损伤了肾阴,因此在运用补肾方法时,又有平补、温补、滋补之分。
一、补肾益气
肾气虚,冲任不固,导致月经先期、月经先后无定期、 崩漏 、 胎动不安 、子宫脱垂、不孕等疾病。治疗宜平补肾气为主,常用的代表方剂如大补元煎、固阴煎之类。
二、滋肾益阴
肾阴虚,冲任血少,或热伏冲任,导致月经先期、 崩漏 、 闭经 、不孕等疾病。治疗宜滋肾益阴为主,常用的代表方剂如左归丸、六味 地黄 丸、补肾 地黄 丸之类。
三、温肾助阳
肾阳虚,冲任失于温煦,导致经、带、胎、产、杂诸病。治疗宜温肾助阳为主,常用的代表方剂如金匮肾气丸、右归丸之类。
四、温阳行水
肾阳虚的进一步发展,常致气化失常,水湿内停,水湿下注冲任或泛溢肌肤,导致 带下 病、妊娠肿胀等疾病。治疗宜温肾助阳,化气行水为主,常用的代表方剂如真武汤、五苓散之类。
五、滋肾养肝
肝肾同司下焦,肝藏血,肾藏精,精血相生,肝肾同源。肝肾又为冲任之本,所以肝肾不足产生的病变可影响冲任;冲任损伤,也可涉及肝肾。一般常见的 崩漏 、经闭、 胎动不安 、 滑胎 、不孕等大都由肝肾不足所致。因此,肝肾不足,冲任损伤所引起的妇科疾病,应以滋肾养肝为主,常用的代表方剂如左归丸、杞菊 地黄 丸之类,并应根据具体病情佐以血肉有情之晶。滋肾养肝即是益冲任之源,源盛则流自畅,其病自愈。
六、温肾健脾
脾主湿,肾主水,水湿同根,根于命火的虚衰。脾肾阳虚,水湿内停或日久化为痰浊,可导致经行 泄泻 、妊娠肿胀、 带下 病、月经后期、 闭经 、不孕等病。治疗宜温肾健脾为主,常用的代表方剂如四神丸合健固汤、温胞饮之类,同时根据水湿、痰浊的不同情况兼用燥湿、利水、化痰之晶。:
总之,补肾滋肾法在妇科疾病治疗中占有十分重要的地位,必须熟练运用,特别是青春期的女子,肾气未充,补肾滋肾就更为重要。