目前研究发现 ,超过一半 ED 都与阴茎海绵体血流动力学异常有关 ,对血管性 ED 的病因做出正
确诊断是有效治疗的关键。我们于 1995 年 3 月～2006 年 9 月分别采用阴茎海绵体注射(ICI)试验
阴茎2肱动脉血压指数(PBI)测定、阴茎彩色双功能超声(DCDU) 、阴茎海绵体造影(PCG) 、阴茎数字 四川省医学科学院·四川省人民医院男科涂肇中
减影血管造影 (DSA) 及阴茎动、静脉血池显像(SPECT)等检查筛选 ,对拟诊为血管性 ED 的 365
例患者进行诊断 ,现报告如下。
1　资料与方法
1.1　临床资料
本组 365 例 ,均已婚。年龄 25～67 岁 ,平均37 岁。病程 1～10 年。其中汉族 107 例 ,余为 10个少数民族患者。均有吸烟和饮酒史 ,365 例血清性激素 FSH、LH、T、PRL、E2 测定均正常 ,血清生化检查发现高脂血症 36 例 ,慢性支气管炎 31例 , 高血压 病 27 例 ,高脂血症同时伴有 高血压 病者 17 例 ,高脂血症伴冠心病者 15 例 , 糖尿病 15例 ,其中骨盆骨折术后 33 例 ,后尿道断裂 21 例阴茎损伤 17 例 ,阴茎注入汞 1 例 ,其余患者无其他慢性病史。

1.2　诊断方法
1.2.1　ICI试验 　为临床初步筛选有无血管性 ED的关键检查 ,主要观察阴茎勃起的起始时间 ,硬度
和勃起角度等参数。注射后 15 min 之内或刺激后勃起角度 > 90°,维持勃起时间 > 15 min ,视为 ICI
试验阳性(正常) ;对于勃起角度始终 < 60°,时间不足 30 min ,而且不能进行性交 ,注射不同药物 2 次
以上病情仍无改善者 ,视为 ICI试验阴性。药物诱导阴茎勃起判断标准采用 Prost 分类:0 级无反应 ,
I级轻微勃起 , Ⅱ级不完全勃起 , Ⅲ级为完全勃起。1.2.2　PBI测定 　分别测量阴茎动脉的血压和上
臂肱动脉的血压 ,计算公式:PBI = 阴茎动脉血压/肱动脉血压。若 PBI≥0175 ,表明阴茎动脉血流正常;若 PBI ≤0175 ,则表示阴茎动脉供血不足。此方法比较粗略 ,仅可作为动脉性 ED 的初步筛选指
标。
1.2.3　DCDU 　采用飞利浦 HDI5000 彩色双功能超声诊断仪 ,探头频率 715 MHz ,并采用诊断仪中血管检查计算机软件 ,先用高分辨实时B 超检查整个萎软期阴茎海绵体组织 ,阴茎深动脉供血和静脉回流 ,测量其内径及血流参数 ,然后注射罂粟碱 30mg加 PGE1 20μg 混合液充分诱发勃起 ,连续测定左右侧阴茎动脉供血和静脉回流情况。测量海绵体动脉收缩期最大流速(PSV) ,海绵体动脉血流加速度(ACC)和加速度时间(AT) ,海绵体动脉舒张末期最大流速(EDV) ,海绵体动脉血流阻力指数(RI) ,背深静脉血流状况及观察阴茎勃起硬度和角度。血管性 ED 判断标准 ①动脉型 ED:双侧平均PSV ≤25cm/s ,ACC<400 cm/ s ,AT >122 ms ,海绵体动脉内径增加率小于 50 %;血流速度不对称②静脉型 ED:EDV > 4 cm/ s ,RI < 0180;阴茎注射后不能勃起 ,海绵体动脉直径增加率减小 ,勃起后阴茎背深静脉有持续性回流 ,阴茎海绵体注射药物后不能勃起。③混合性 ED:PSV ≤25 cm/ s ,EDV
>4 cm/ s ,RI<0180。DCDU 检查可以明确提示海绵体动脉血流速度和阻力 ,背深静脉有无持续性回
流 ,对血管性 ED 有较大的诊断价值 ,可以作为血管性 ED 的初步筛选 ,但DCDU 不能提供海绵体间
漏和脚静脉漏的位置。因此 DCDU 提示静脉性ED 者还需进行海绵体造影 ,以确诊静脉漏的位置
和分型。
1.2.4 　PCG　阴茎海绵体注入罂粟碱 30 mg 加PGE1 20μg ,诱发阴茎勃起 ,在海绵体内注入 76 %
泛影葡胺(或优维显)40 ml ,通过电视屏幕观察阴茎海绵体静脉回流速度。注射造影剂后即摄片 ,以
30、60、90、120 及 900 s 分别摄取不同体位 X片位各一张。正常人的阴茎海绵体显影 ,海绵体间隔清
晰 ,宽窄对称,前端略大呈菱形 ,双阴茎脚对称,观察 30 min 未见静脉系统显影。若出现白膜之外显
影 ,认为静脉漏存在 ,依 X片示分五种类型 ,即 ①背深静脉漏:可见阴茎背深静脉和前列腺周围静脉丛
→膀胱外侧静脉 →髂内静脉显影。②阴茎脚静脉漏:可见阴茎脚静脉和阴部内静脉显影。③海绵体间漏:见阴茎头 ,尿道海绵体显影。④异常静脉漏:表现为阴茎背浅静脉 →阴部外静脉 →大隐静脉显影。⑤复合静脉漏:两种或两种以上静脉漏同时存在。PCG检查可以明确静脉漏的部位和类型,为临
床手术治疗血管性 ED 提供可靠的诊断依据 ,可以
作为静脉漏确诊方法。
1.2. 5 　DSA 　采用荷兰飞利浦公司生产的 BC22000 型双向数字减影血管造影 ,行阴茎海绵体造
影。诱发阴茎充分勃起后 ,注入 30 %的泛影葡胺(或优维显)30～50 ml ,DSA 连续摄片 ,同时转动球
管角度,摄取不同角度的阴茎血管造影片 ,可以清楚显示阴茎静脉回流情况 ,静脉漏的位置 ,整个操
作在电视监视下进行 ,与阴茎海绵造影比较 ,DSA可以筛除脊椎、骨盆和肠道积气的阴影 ,静脉漏位
置显影清晰 ,其图像质量好 ,造影剂用量少 ,可以作为最有价值的诊断方法之一 ,有利于选择高效、经
济、安全的治疗方法。
1.2.6　SPECT 　① Tc2RBC 阴茎海绵体动脉系统显像:患者用体内标记红细胞法静脉注射 Tc2RBC,待平衡后仰卧于 SPECT(GE公司 VariCam)下 ,暴露阴茎用铅板屏蔽膀胱和阴囊。安静状态动态采集 ,1 帧/ 30 s 采集30 min ,其中1～8 帧为基础值 ,9、10 帧注射 15 mg 盐酸罂粟碱 ,11～60 帧反映阴茎动脉的灌注时相。利用感兴区(ROI) 技术获取 1/2 高峰值时间(1/2PT) 和阴茎动脉系统显像99m指数 (PIA) 。PIA < 016 示动脉供血不足。②Tc2PHY阴茎海绵体静脉系统显像:患者暴露阴茎用铅板屏蔽膀胱和阴囊置于 SPECT后阴茎海绵体内注射 Tc2PHY(植酸钠胶体) ,同上法采集显像图 ,其中1～8 帧为基础值,9、10 帧注射15 mg 盐酸罂粟碱 ,11～60 帧反映阴茎海绵体灌注时相。利用ROI获取阴茎静脉系统显像指数(PIV) 。PIV > -0145 示有静脉漏。 Tc2RBC 阴茎海绵体动脉系统显像和 Tc2PHY阴茎海绵体静脉系统显像是评价血管性 ED 的一种安全、无创、客观和准确的方法 ,可作为初步筛选血管性 ED 的方法之一。
2　结果
被临床怀疑为血管性 ED 的患者分别接受了上述六项检查 ,诊断动脉性 ED 82 例(PBI≤0175 ,PSV ≤25 cm/ s ,ACC<400 cm/ s ,AT >122 ms。海绵体动脉内径增加率 <50 %;PIA <016) ;静脉性 ED 132 例(ICI试验阴性 ,EDV >4 cm/ s ,RI < 0180 ,PCG,DSA 造影显示前列腺静脉丛 ,阴部内静脉或阴茎2尿道海绵体
静脉漏。PIV > - 0145) ;混合性 ED 57 例(主要为动静脉因素混合原因 PSV ≤25 cm/ s ,EDV >4 cm/s ,RI<0180) ;原因不明 ED 94 例。在各类血管性ED 患者中 ,不同民族间差异无统计学意义( P >
0105) 。本组 ICI 诊断静脉性 ED 阳性率 40 %(146/365) , PBI诊断动脉性 ED 阳性率 30 %(61/204) , DCDU 诊断动脉性 ED 阳性率 49 % (82/168) ,静脉性 ED 阳性率 52 %(87/ 168) ,PCG诊断静脉性 ED 阳性率 58 %(132/ 228) ,DSA 诊断静脉性 ED 阳性率 60 %(85/142) ,SPECT 诊断血管ED 阳性率 50 %(68/136) 。
3　讨论
目前临床广泛承认最常见并可解释大多数 ED病例的原因是血管病变 ,特别是 糖尿病 ,心血管疾病 , 高血压 , 抑郁症 是重要危险因素 ,许多血管疾病的危险因子与 ED 的危险性有关。包括吸烟、饮
酒、血清胆固醇浓度 ,特别是高密度脂蛋白2胆固醇〔1〕(HDL2C)水平与 ED 有关 。新疆位于我国西北边疆 ,属少数民放较多的地区,以农牧业为主 ,冬季寒冷 ,饮食结构简单 ,多以肉食为主 , 高血压 、高脂血症患病率较高 ,与血管性 ED 的危险因子有关。ED 患者的年龄伴发疾病 ,严重程度不同 ,治疗目标也有差别 ,一般年轻患者要求较高 ,希望深入了解病因并彻底治疗;中老年患者多数倾向于简化检查手段 ,并愿选择较安全的治疗方法。因而,针对不同患者采取不同的治疗方法 ,更适合 ED 的个性化特点 。目前临床上有多项检测技术与仪器诊断血管性 ED ,大大提高了诊断水平 。本组接受 ICI 试验 365 例 ,其中阳性率 40 %(146/ 365) 。采用 Post 分类为 0～ Ⅲ级、ICI试验可疑有阴茎血管病变者 ,可选择 DCDU 进一步检查鉴别 ,该方法诊断血管性 ED 较为敏感和准确 ,而且痛苦小。诊断动脉性 ED 82 例 , PSV ≤25 cm/ s ,ACC<400 cm/ s ,AT > 122 ms ,海绵体动脉内径加率<50 %,阳性率 49 %(82/168) ;诊断为静脉性 ED 87 例 ,EDV >4 cm/ s ,RI<0180 ,阴茎背深静脉有持续性回流 ,阳性52 %(87/168) ;混合性 ED57例 ,PSV ≤25 cm/ s ,EDV >4 cm/ s ,RI< 0180 ,阳性率 43 % (57/132) 与白文俊等 报道较为相近。DCDU 诊断血管性 ED 有较大的诊断价值 ,并能初步了解是动脉性还是静脉性因素 ,目前认为 DCDU在诊断血管性 ED 中灵敏度为 90 %～95 % ,可做为血管性 ED 患者动脉造影或海绵体造影的初步筛选方法。因DCDU 诊断静脉性 ED 易出现假阳性 ,结果受测试时间影响;超声角度影响;测定部位影响;超声诊断仪的型号的使用频率影响。Furst 等 认为DCDU 对反复海绵体注射治疗失败者诊断静脉性ED 的可靠性较低不能替代海绵体测压和造影术。CG能部分弥补彩超对静脉漏性 ED 的诊断 ,采用海绵体灌注测压更能提高诊断的准确率 ,但 PCG属侵袭性检查 ,应慎重选择 ,而无须常规进行检查。
双向DSA 可以弥补 ICI、DCDU、PCG对静脉性 ED 诊断的不足 ,在 ICI诱导下 ,应用小剂量泛影葡胺或优维显 ,DSA 连续摄片 ,同时转动球管角度 ,摄取不同角度的阴茎血管影像 ,可以清楚显示阴茎静脉回流情况 ,静脉漏的具体位置 ,整个操作在电视监视下进行 ,与 PCG比较 ,DSA 可以筛除脊椎、
骨盆和肠道积气的阴影 ,血管影像清晰 ,图像质量好 ,造影剂用量小 ,异常静脉漏 ,诊断明确 ,为手术或介入治疗提供了可靠的治疗方案 ,本组 DSA 检查 ,静脉性 ED 阳性率 60 %(85/ 142) 。SPECT是近年来诊断血管性勃起功能障碍的一种较新的方法,我们在参考陈斌等 双核素基础上,设计运用 Tc2RBC阴茎海绵体动脉核素显像和阴茎海绵体静脉核素显像,同时了解阴茎动、静脉系统的血流动力学变化,建立一种非创伤性的放射性核素对阴茎血流动态显像的定量分析方法。 Tc 可以分别用于对阴茎动脉或静脉系统的显像,明显优于应用两种放射性核素的方法,并取得良好的效果,诊断血管性 ED 阳性率 50%(68/ 136) ,它是评价血管性勃起功能障碍的一种安全、无创、客观和正确的方法,但放射性核素方法也有一定的局性,如不能明确血管病变的确切部位,对混合性 ED结果的解释可能出现假阳性等。综上所述 ,我们认为 ED 是个性化疾病 ,针对患者不同情况采取相应的诊断方法并结合分析 ,作出正确的诊断 ,有利于选择高效、经济、安全的治方法。